令人深思的三角理赔案

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1、令人深思的三角理赔案　　孙某系某市居民，参加了城镇居民医疗保险，2010年9月又在某人寿保险公司投保了人身意外伤害保险。主险人身意外伤害险，保险金额2万元；附加险人身意外伤害医疗险，保险金额5000元，保险期间1年。2011年4月3日上午11：00，赵某驾驶轿车，将正在步行过马路的孙某撞伤。孙某遂被送往医院抢救治疗，共住院120天，花费医疗费用1.4万元，其中社会保险机构报销1.1万元。此外，该市公安局交警大队在交通事故认定书中认定双方负事故的同等责任，司法鉴定机构鉴定孙某构成五级伤残。2011年9月8日经该市交警大队调解，赵某赔偿

2、孙某医疗费、伤残补助费、伤残护理费、后续医疗费等各项损失9万元。孙某依照保险合同要求保险公司支付伤残保险金2万元、医疗保险金5000元，但保险公司对医疗保险金部分拒赔，形成纠纷，诉诸法院。　　该案关注和争议的焦点在于，社会医疗保险、商业医疗保险、第三者承担赔偿责任相互交错的情况下，保险公司如何赔付的问题。而解决这一问题的关键，在于正确认识和判断人身保险能否适用损失补偿原则，目前理论界和司法界存在较大分歧。　　不能用保险不当得利　　我国保险法将保险业务划分为财产保险和人身保险，人身保险又划分为人寿保险、健康保险与意外伤害保险。人寿保险

3、是以人的生命为保险对象，体现生命权，其保险利益和价值不能用货币评估和衡量，在约定的保险事故发生时保险公司支付的保险金不是对具体损失的补偿，而是依照合同约定履行给付义务，所以人寿保险不应适用损失补偿原则。健康保险、意外伤害保险与财产保险具有相似的补偿性质、精算基础和财务会计处理原则，大多数国家将其划入非人寿保险业务。虽然其保险标的同样是人的生命和健康，但是与人寿保险相比，被保险人因保险事故所支付的医疗费用体现的是财产权，损失数额可以根据实际情况确定，并用货币评估和衡量，如果对重复投保不加限制，存在多重获利的可能。因此，为避免被保险人不

4、当得利，健康保险和意外伤害保险中的医疗费用保险应当适用损失补偿原则。　　对上述问题的判断，主要是基于任何人不能也不应该通过保险谋取超过其实际损失的收益。本案中，孙某医疗费用的损失赵某已经予以赔付，并且社会保险机构也报销了1.1万元，假如保险公司依据孙某的请求再赔付医疗费用5000元，那么，孙某在医疗费用方面获利1.6万元，远远超过其实际支出，属于不当得利。以此类推，假设该案中孙某共计在5家保险公司购买了5份性质相同、保险金额相同的人身意外伤害险及附加险人身意外伤害医疗险，且保险事故发生后，5份保单都能赔付，那么孙某在此次保险事故中就

5、医疗费用部分将获利3.6万元。假设人们都利用这个规则进行套利，随之而来的就会是保险公司不断增加此类保险的保费，人们购买此类保险的激情更加疯狂，那些诚信的投保人被以不当得利为目的的投保人通过保险掠夺了财富，这必然有悖于社会公平，保险制度也将失去其存在的基础。　　认清追偿约定方式　　在重复投保的情况下，为了避免不当得利，往往采用分摊原则，分摊的主要方式有比例责任制、限额责任制、顺序责任制。我国保险法第五十六条规定，“除合同另有约定外，保险人一般按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任”，属于比例责任制分摊方式。　　然而，孙

6、某投保的保险公司在附加合同中已经约定了按照顺序责任制的分摊方式负担医疗费用。由于孙某已经从赵某处足额获得了医疗费用的赔偿并且社会保险机构又报销了大部分医疗费用，在此次保险事故中并没有医疗费用方面的损失，“无损失，无赔偿”，人寿保险公司完全可以依据该约定拒绝赔付。　　或许有人会提出，按照这种观点，对参加了医保的被保险人保险公司不予赔偿，对没有参加医保的被保险人保险公司才会赔付，这就造成了被保险人在保险公司享受的待遇是不一样的，显然违反了民法的公平原则。实际情况并非如此。为了保护被保险人的利益，中国保监会在《健康保险管理办法》第二十二条

7、中规定，保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。同时该《办法》第二十九条还规定了保险公司询问并提请相对人注意的义务，即保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。　　保险代位权存在模糊空间　　健康保险、意外伤害保险中的医疗费用保险，如果同时存在对第三者的侵权之债和对保险公司的合同之债，被保险

8、人有权自行决定请求权的顺序。如果被保险人先对第三者主张侵权之债，后向保险公司主张合同之债，那么保险公司是否承担保险责任应取决于保险合同的约定。央行银保险[1998]63号“关于医疗费用重复给付问题的答复”中规定：“如果在意外伤害医疗保