内科学笔记--消化系统

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1、第三章消化系统疾病（包括《中毒》）§1胃食管反流病胃食管反流病（GERO）胃食管反流病是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。临床分反流性食管炎和内镜阴性的胃食管反流病，我国发病率低于西方国家。（一）病因胃食管反流病是多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。1．食管抗反流屏障（1）LES和LES压：LES是食管末端3～4cm长的环形括约肌，正常人静息时此括约肌压力(LES压)为10～30mmHg为一高压带，防止胃内容物进入食管。食物、药物如钙通通阻带剂，地西泮等、腹

2、内压增高、胃内压增高均可影响LES压相应降低而导致胃食管反流。（2）一过性LES松弛，TIFSR(transitloweresophagealsphincterrelaxation)是引起胃食管反流的主要原因。（3）裂孔疝，可因加重返流并降低食管对酸的清除致病。2．食管酸清除正常情况下，容量清除是廓清的主要方式，如反流物反流则刺激食管引起继发蠕动，减少食管内酸性物质容量。3．食管粘膜防御食管粘膜对反流物有防御作用，称为食管粘膜组织抵抗力。4．胃排空延迟可促进胃内容物食管反流。（二）临床表现1．烧心和反酸烧心是指胸骨后剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小时出现，卧位、弯

3、腰或腹压增高时加重。反酸常伴有烧心。2．吞咽困难和吞咽痛食管功能紊乱引起者，呈间歇性；食管狭窄引起者、持续加重。严重食管炎或食管溃疡伴吞咽疼痛。3．胸骨后痛疼痛发生在胸骨后或剑突下，严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，此时酷似心绞痛。4．其他癔球症（定义考生要牢记，名词解释），咽喉炎、声嘶。反流物吸入气管，肺可反复发生肺炎。（三）并发症1．上消化道出血可有呕血和(或)黑粪，每日出血超过50ml，可出现黑便。2．食管狭窄是严重食管炎表现，纤维组织增生，瘢痕狭窄，严重影响功能。3．Barrett食管(重要的名词解释)在食管粘膜修复过程中，鳞状上皮被柱状上皮取代称

4、之为Barrett食管。Barrett食管可发生消化性溃疡，又称Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高30～50倍。（四）诊断与鉴别诊断1．诊断应基于：有明显的反流症状；内镜下可能有反流性食管炎的表现。内镜为诊断反流性食管类最准确方法（内镜检查的分级标准考生要记忆）；过多胃食管反流的客观证据。2．鉴别：其他病因的食管炎，心源性胸痛，消化性溃疡，消化不良，胆道疾病，食管动力疾病等。（五）治疗1．一般治疗为了减少卧位及夜间反流可将床头端的床脚抬高15～20cm，以患者感觉舒适为度。睡前不宜进食，白天进餐后亦不宜立即卧床，减少增高腹压的

5、因素。少食使LES压降低的食物。2．药物治疗（1）H2受体拮抗剂：如西米替丁，雷尼替丁等。能减少24小时胃酸分泌，不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，适用于轻、中症患者。（2）促胃肠动力药。增加LES压力，改善食管蠕动，促胃排空。（3）质子泵抑制剂。如奥美拉唑等，抑酸作用强，适用于症状重，有严重食管炎的患者。（4）抗酸药。仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。3．抗反流手术治疗，手术指征考生要牢记。4．并发症的治疗（1）食管狭窄，多数内镜下食管扩张，少数需手术。（2）Barrett食管，积极药物治疗基础病变是预防Barrett发生和进展的重要措施。§2慢性胃炎（一）病因1．

6、幽门螺杆菌HP感染是慢性胃炎最主要的病因，HP能长期定居于胃窦粘膜小凹，分解尿素产生NH3，还有VagA蛋白，损伤上皮细胞，细胞毒素相关基因蛋白引起炎症反应。2．自身免疫壁细胞损伤后，能作为自身抗原刺激机体产生壁细胞抗体和内因子抗体，致壁细胞减少，胃酸分泌减少，维生素B12吸收不良导致恶性贫血。3．十二指肠液反流，幽门括约肌松弛为原因之一，反流液能削弱粘膜屏障功能。另外，考生应注意胆汁反流性胃炎的定义和常见部位。4．其他因素。（二）临床分类。慢性胃炎为常见病，随年龄增长发病率升高。1．慢性胃窦炎(B型胃炎)常见，绝大多数由Hp感染所引起。2．慢性胃体炎(A型胃炎)少见，主要由自身

7、免疫反应引起。病变主要是胃体和胃窦，本型常有遗传因素参与发病。（三）临床表现病程迁延多无明显症状，部分有消化不良的表现。（1）有上腹饱胀不适，以进餐后加重，（2）无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感，食欲不振、恶心、呕吐等。（3）少数可有上消化道出血表现，一般为少量出血，A型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血。典型恶性贫血可出现舌炎，舌萎缩和周围神经病变如四肢感觉异常，特别在两足。（四）诊断确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活检。常用辅助检查有：（1）胃液分析：A型胃酸缺乏。B型不影