法律援助申请表(司法部制定)

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1、法律援助申请表援审字[]第号_____________________________________________________________________说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。2、申请人应如实填写本人的实际情况。3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在□内打√。_____________________________________________________________________申请人基本情况申请人：性别：出生日期：民族：法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）身份证号码：□

2、□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍所在地：工作单位：联系电话：住宅地址：邮政编码：文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上身体状况：□健康□残疾□严重疾病人群类别：（可重复交叉）□    残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□优抚对象□农材五保户□低保户□农民工□失业人员□少数民族□军人军属□    盲聋哑□可能被判决死刑的□其他（请注明）申请法律援助事项的类别：□    刑事案件□    请求国家赔□请求给予最低保障待遇或社会保险待遇□    请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费□    请求支付劳动报酬□主张因见义勇为行为产生的民

3、事权益□    其他（省人民政府补充规定的法律援助事项）申请人在申请事项中的法律地位：民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人行政诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人劳动仲裁：□申请人□被申请人非诉讼：□申请人□被申请人刑事诉讼：□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的代理人或其近亲属□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人申请事项法律状态：□尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼(□一审□二审□重审□审判监督程序)□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议申请法律援助方式：□刑事辩护□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼□自诉代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□非

4、诉讼代理□劳动仲裁代理□其他申请人及家庭经济状况：□职业收入（含离退休金）每月元□救济金每月元□无收入□申请人家庭人口：人□家庭月平均收入元□家庭月基本开支元申请人家庭现有价值千元以上的财产状况：总价值：（元）申请人家庭自有房产建筑面积：平方米使用状况：□自用□出租申请法律援助的案情及理由概述：以上所填情况均为属实。申请人（法定代理人）签字：年　月　日