护理文书书写书写内容与格式

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1、江西省护理文书书写内容与格式主要内容2基本要求3书写内容3护理文书的组成护理文书的组成体温单医嘱单手术清点记录病重（危重）患者护理记录护理评估单血糖监测单血液透析治疗记录单推荐使用患者导管意外危险因素评估单患者跌倒坠床危险因素评估单基本要求1.护理文书是病历资料的组成部分,书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应以其它病历资料有机结合,避免重复和矛盾．2.护理文书一律使用黑色墨水笔书写.基本要求3.使用中文、通用的外文缩写和医学术语。使用规定的点、线、圈。4.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计

2、量单位。书写日期和时间，日期用年－月－日(2010-03-12);时间采用24小时制例：中午12时5分------12：05晚上12时5分------00：05，上午9时-----09：00。5.内容简明扼要,重点突出，不主观臆断;文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确,书写者签全名。6.书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，当时修改的在双横线右侧连续书写,保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写,并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级

3、护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。7.实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅,用红笔加签全名在其名字前面,之间划斜线;需修改时还要用红笔修改并签名且注明修改日期。8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。病情观察及措施签名患者精神差，诉感头痛头晕、乏力、口苦,纳差，张三左2010-10-2-10：00张三右侧肢体麻木，二便平。张三张三／李四当时修改之后修改老师签名学生签名注意：每页修改不能超过2处，每处不超过2至4个字体温单为表格式，以

4、护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、出入液量、体重、住院日数等。除药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔外，一律使用黑色笔书写。楣栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏体温单日期2010-12-2627282930312011-01-01住院日数1234567手术后日数0120/21/22/2姓名李红入院日期20101226病室605床号32住院号201005566楣栏项目与页数用碳素墨水填写。楣栏填写每页第一日应填年月、日，其次只填日

5、。如在7天遇到新的月份或年度则应填写月、日或年、月、日。以手术或分娩次日为手术（分娩）后第1日。同一体温单上填写第2次手术则用分子式表示，第一次手术天数为分子，第二次手术天数为分母。以此类推，填写至术后10天。体温单的绘制方法40℃－42℃之间的记录用黑笔以正楷汉字纵向顶格且一字一格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可，如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他内容，转入由转入科室填写。二.体温、脉搏、呼吸描记栏的绘制体

6、温符号：口温以黑“●”表示，腋温以黑“”表示，肛温以黑“⊙”表示每小格为０.2℃，按实际测量度数，用黑笔绘制于体温单３５℃─４２℃之间，相邻温度用黑线相连。体温不升时，用黑笔在35℃线以下相应栏内纵向顶格且一字一格写“不升”二字物理降温30分钟后测量的体温,无论降低或升高，以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，体温无变化时在原体温记录标记处加一小红圈.●新入院、手术（分娩）患者每天测量体温、脉搏、呼吸两次，连续三天；一般患者每天一次（２pm），发热患者（T≥37.5℃）每日测三

7、次,至平稳三天．若（T≥3８℃）４小时加测一次,手术病人术前常规测生命体征一次.●常规测体温后，突然发热的在相应栏内黑笔“○”表示，并以黑虚线与上次体温相连，但不连下次体温。●患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温应据实在35℃以下用黑笔纵向顶格且一字一格注明“外出”等，之间不连线。脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为２次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红斜实线填满。脉搏超过1

8、50次/分，用红笔以数字纵向记录在150次线上相应时间格内。入院时脉搏大于150次/分，体温单脉搏不记录，在入院评估单及护理记录单中体现。③脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。以黑O表示,相邻呼吸以黑线相连.②R＞50次/分或R＜10次/分,用黑笔纵向在50次线以下或10次线以下填相应数字,之间不连线.③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间内呼