070618高新技术企业团体高额意外险被保险人个人告知书

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1、华泰财产保险股份有限公司HuataiInsuranceCompanyofChinaLimited总公司设于北京http://www.ehuatai.com团体高额意外险被保险人个人告知书本告知书各项内容是保险公司核保的重要依据，将成为保险合同的组成部分，故请您按要求如实填写以下各个项目并在相应的o内划ü，并须亲笔签名。如有不实告知足以影响本合同的承保决定，即使已签发保单，保险公司仍有权依法解除本保险合同。投保单号：投保人：被保险人姓名：性别：年龄：职业：一、投保目的o保障家庭收入o抵押贷款（请提供贷款证明）o保障退休生活o其他（请详

2、述）二、家庭情况1、家庭人数：，关系2、配偶：有无固定工作o无o有，职业年收入3、子女：有无子女o无o有，子女请分别列明子女的就读学校或工作单位三、风险告知1.被保险人是否不能正常劳动工作。□是□否2.被保险人曾或正接受任何外科手术或住院治疗。□是□否3.被保险人行动或智能障碍、失明、聋哑、跛行，无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形；言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍。□是□否4.被保险人是否使用镇静安眠剂、迷幻剂、违禁药物、毒品，以及其他各类药物滥用成瘾等。□是□否5.被保险人是否具有经常从事潜水、

3、滑水、滑雪、滑冰、驾驶航空机具、热气球、滑翔、跳水、跳伞、蹦极跳、武术空手道、击剑、马术、狩猎、攀岩运动、探险活动、摔跤、登山、漂流、特技表演及车辆竞赛等危险活动的爱好或行为。□是□否41.被保险人是否因工作原因需要经常前往危险地区或国家？(如正在或经常发生自然灾害、病疫、战乱、动乱、种族冲突、政局动荡等)□是□否2.被保险人是否有机动车辆驾驶执照?（如是，请详述驾照类型）□是□否3.被保险人是否有驾车肇事记录?□是□否4.被保险人主要收入来源：□工薪□民营□股票□其它上述告知若回答是,请详述:一、投保记录1、请将目前被保险人的家庭

4、成员及其所有已参加或正在申请中的其他人身保险（包括其他保险公司）说明如下：家庭成员姓名与被保险人的关系承保公司保险险种名称保险金额保单生效时间2、被保险人是否曾有人身保险保单失效而未申请复效或近期才复效？o是o否如是，请详述原因：3、被保险人是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而被延期、拒保或附加条件承保？o是o否如是，请详述原因：4、被保险人过去是否因人身伤害向保险公司索赔？o是o否如是，请详述原因：二、工作情况1、您目前所在的工作单位名称：2、您在该单位的主要职务：3、您于何时加入该单位工作：4、您在此行业的工作年限：5、您是

5、否为该单位股东，o否o是，持有多少股份：6、该单位于何年成立：，是否已注册，o否o是7、该单位的经济效益情况：8、您在该单位工作之前曾在何单位任职：行业性质是：4工作年限为请说明离职原因：1、您是否有其他兼职工作：o否o是请说明具体工作性质及何职务：一、收入情况过去三年由工作而获得的收入其它收入，请说明来源今年年去年年前年年二、个人拥有的其他企业企业名称企业性质企业成立时间您拥有的股份您的职务过去三年的平均利润三、负债情况负债次数1234债务种类债务金额偿还条件及时间四、请复印收入证明（工资条、所得税单）、资产证明（房产证、车辆行驶

6、证、股权证）与告知书一同交回。投保人/被保险人声明：1、本人经过仔细审阅后确认上述各项回答及有关资料均由本人亲自提供；本人已知晓本健康告知书必须由本人亲自签名确认后方能生效；2、上述各项回答及与之有关的资料均为完整、确实及无误，本人对上述问题所涉及的现在及过去的健康状况、生活方式和习惯均无隐瞒或遗漏；3、本人明白上述各项答案及与之有关的资料是保险人评估风险及签发保险合同所不可缺少的依据。投保人签章：被保险人签章：年月日年月日44