脑瘫康复训练病历

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1、脑瘫康复训练专用病历（脑瘫康复基地试行）姓名出生年月单位院长联系电话训练机构民政部“明天计划”办公室制使用说明脑瘫儿童的康复训练是“明天计划”长效机制中的一项重要内容，为了使各基地的脑瘫康复训练工作科学、规范地开展，提高脑瘫康复的效果，民政部“明天计划”办公室组织有关专家，在总结我民政系统以往脑瘫康复工作的基础上，按照脑瘫康复学科的发展要求，结合各地民政康复的实际情况，制订了《脑瘫康复训练专用病历（脑瘫康复基地试行）》，供各脑瘫康复基地在训练时使用。病历涉及训练登记、功能评估、计划制定、训练记录、效果评估等脑瘫康复训练的

2、各个流程环节，对规范脑瘫康复训练有着极其重要的意义。现将病历使用方法说明如下：一、使用脑瘫康复训练病历的注意事项1、在使用脑瘫康复训练专用病历前，各康复基地应对相关人员进行培训，使康复基地的管理人员、医务人员、护理人员等熟悉病历的内容，统一掌握使用方法。2、脑瘫康复训练专用病历的填写要求客观、准确、及时，并存档保管，以备检查。3、脑瘫康复训练专用病历处于试行期间，各康复基地在使用中注意收集修改意见，及时反馈给民政部“明天计划”办公室，以便进一步修改完善。二、脑瘫康复训练病历的使用及填写说明1、训练登记筛选14岁以下的儿童

3、，重点是6岁以下、有康复潜能的儿童作为康复训练对象，纳入到“明天计划”脑瘫康复训练之中，由康复医师填写训练登记。在训练登记表“伴发其他残疾”中所列的项目是最常见的五大残疾，存在那一项就在那项后的方框内画“√”表示，没有则不填。“需要说明的情况”中主要填写是否患有其他躯体疾病，如心、肝、肾等方面的疾病，另外，如有癫痫症，必须说明现在是否还有发作，是否在服药治疗中以及所服药的名称、剂量等。2、训练评估纳入康复训练的儿童要按照评估标准，进行初次评估、中期评估和末期评估，由训练人员对儿童的功能进行逐项评估、打分。初次评估的目的是

4、掌握儿童目前的功能障碍情况，为制定训练计划、确定训练项目提供依据；中期评估的目的是经过一段时间的训练，针对存在的问题，进一步调整训练计划；末期评估的目的是在即将结束康复训练时，对实现康复目标的情况进行评价，提出进一步康复的意见。训练评估由康复治疗师填写。3、训练计划由康复医师、康复治疗师、康复护士、儿童护理员、特殊教育老师、社会工作者等人员参加，依据初次评估的结果，共同制定训练计划。训练计划包括针对脑瘫儿童主要功能障碍而确定的训练项目、训练方法以及预期的康复目标等。由康复人员填写。4、训练记录由康复治疗师将训练内容、训练

5、次数、训练中存在的问题以及解决的方法等情况给予记录，要求每周至少一次。5、评估与总结脑瘫儿童训练时间以三个月为一期，在训练一个半月时进行中期评估，计算从初期评估到中期评估期间的提高分数，对训练计划执行情况进行小结、目前存在的主要障碍以及训练中的问题，并提出下一步的打算，训练计划的调整等。末期评估应填写从初期到末期之间提高的分数，评价训练效果。总结三个月的训练是否实现康复目标，提出进一步康复的意见。由康复医师填写。6、评估标准为了检验康复训练的效果，设立“评估项目”、“评分依据”和“效果评定”三项内容。“评估项目”与“训练

6、评估”中的项目及说明一致；“评分依据”是根据脑瘫儿童完成训练评估项目规定动作、活动程度和范围，分为四个等级的评估计分；“效果评定”是通过对脑瘫儿童初次与末次评估的分值之差，确定康复训练的效果。脑瘫康复训练登记表姓名性别男□女□出生年月年月所属福利院养育方式机构集中供养□家庭寄养□其他□院长联系电话●是否伴有其他残疾视力□听力□语言□精神□●诊断诊断结果：智商(IQ)：社会适应行为（DQ）：诊断机构：诊断时间：年月日●既往治疗及康复情况⒈药物治疗□⒋手术治疗□⒉传统方法□⒌其他□⒊康复训练□●其他需要说明的情况：（如有无癫

7、痫等）康复医师（员）签名：登记日期：年月日脑瘫康复训练评估领域编号项目初期中期末期月日月日月日运动功能1头部控制（抬起、竖直、活动）4个月2翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化）7个月3坐起（卧位到坐位变化）8个月4坐位移动（床、便器、轮椅间）8个月5爬（双手、双膝支撑爬行3米）10个月6站起（坐位到立位变化）12个月7步行（平地上行走10步）20个月8上下台阶（15cm台阶，三级）2岁9伸手抓、放物体5个月10捏取物体（直径1厘米小物体）10个月运动功能合计分数：生活自理11进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22个月12穿脱

8、上衣（包括帽子、围巾）3岁13穿脱下衣（包括鞋、袜）3岁14洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头）2.5岁15大小便（脱裤、使用便器、便后清洁）3岁生活自理能力合计分数：社会适应16理解（对语言、手势、图示的理解）9个月17表达（通过语言、手势、图示的表达）20个月18使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器）19参加集体活动或上学