卫生院幼儿支气管肺炎病历

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1、乡卫生院住院病历姓名********病区儿科床号19床住院号*******姓名：****************　地　　址：乡*大队*小队性别：男性　　　　　　　　　　工作单位：无年龄：8月　　　　入院日期：2012年07月27日12：30婚姻：未婚　　　　　　　记录日期：2012年07月27日12：30民族：维族　　　　　　　　　　供史者：患者母亲籍贯：新疆　　　　　　　　　　过　敏　史：无职业：无职业　　　　　　　　可　　靠：可主诉：咳嗽，气喘腹泻3天　现病史：患者母亲诉入院前3天以来患儿因受凉

2、感冒后出现咳嗽，呈刺激性咳嗽，气喘，并有腹泻，5-8次/日，呈黄色软便，发烧晚上发烧为主（体温未测），当时在本院门诊部就诊治疗（具体不详）效果不佳，咳嗽腹泻未好转，为进一步检查治疗，今日来本院以“幼儿支气管肺炎.幼儿急性胃肠炎”为诊断收住本科。病程中患者无声音嘶哑，无大便带血，无盗汗，饮食，睡眠差，小便正常，大便呈黄色软便5-8次/日。既往史：既往体健，无肝炎，结核，伤寒等传染病接触史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，无输血史，预防接种史不明。个人史：出生于本地，无疫区定居史，本地生活习惯，家庭

3、生活一般，无不良特殊嗜好史，地方病接种史不明。家族史：父母健在，否认有家族性及遗传性疾病史。体格检查T36.5℃P100次／分R25次／分W10Kg发育正常，营养中等，神志清，精神差，抱入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无异常，无黄染及出血点，皮肤弹性可，无皮疹及瘀点，各浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧眼睑无水肿，眼窝无凹陷，无眼球震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻无畸形，无鼻

4、翼扇动，鼻腔无出血及分泌物，鼻中隔居中，副鼻窦无压痛，口腔无异味，口唇无畸形，无疱疹及溃疡，口唇干燥，无发绀，舌苔厚，无震颤，咽部轻度充血，扁桃体无肿大，腺体表面未见脓性分泌物，颈部对称，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无结节及压痛，胸廓对称，无隆起及塌陷，双侧呼吸运动相等，未见胸壁静脉曲张及皮下气肿，未见肋间隙增宽，语颤两侧无差别，无胸膜摩擦感及捻发感，叩呈清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及喘鸣音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，未

5、触及震颤，心界无增大，心率100次／分，律齐，未闻及早搏及杂音，腹部平坦，无隆起，无皮疹，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝，脾未触及肿大，叩呈鼓音，肠鸣音抗进，肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，四肢无畸形，各关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。5策勒乡卫生院住院病历续页姓名*******病区儿科床号19床住院号*****实验室及器械检查未做病史小结患者*********，男性　，8月，维族，无职业，因“咳嗽，气喘腹泻3天　”而入院。患者有咳嗽，呈刺激性咳嗽，气喘，并有腹泻，5

6、-8次/日，呈黄色软便，发烧晚上发烧为主（体温未测），查体：T36.6℃，P100次／分，R25次／分，W10Kg神志清，精神差，头颅，五官端正，口唇干燥，咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗糙，可闻及喘鸣音，心率100次/分，律齐，腹部平软，肠鸣音抗进，肝，脾不大，脊柱，四肢无畸形，余（-）初步诊断：1.幼儿支气管肺炎2.幼儿急性胃肠炎/*****入院诊断：1.幼儿支气管肺炎2.幼儿急性胃肠炎确诊日期：2012年07月29日/******5策勒乡卫生院住院病历续页姓名****

7、**病区儿科床号19床住院号*****2012年07月27日12：30首次病程记录患者******，男性　，8月，维族，无职业，于2012年07月27日12：30时入院。患者因“咳嗽，气喘腹泻3天”而入院。患者母亲诉入院前3天以来患儿因受凉感冒后出现咳嗽，呈刺激性咳嗽，气喘，并有腹泻，5-8次/日，呈黄色软便，发烧晚上发烧为主（体温未测），当时在本院门诊部就诊治疗（具体不详）效果不佳，咳嗽腹泻未好转，为进一步检查治疗，今日来本院以“幼儿支气管肺炎急性胃肠炎”为诊断收住本科。病程中患者无声音嘶哑，无大

8、便带血，无盗汗，饮食，睡眠差，小便正常，大便呈黄色软便5-8次/日。查体：查体：T36.6℃，P100次／分，R25次／分，W10Kg，神志清，精神差，头颅，五官端正，口唇干燥，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗糙，可闻及喘鸣音，心率100次/分，律齐，腹部平软，肠鸣音抗进，肝，脾不大，脊柱，四肢无畸形，余（-）辅助检查：未做既往体健，无肝炎，结核，伤寒等传染病接触史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。与急性上呼吸道感染鉴别：患者有咳