中医医院等级评审护理检查要点

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1、中医医院等级评审标准护理检查要点南充市中医医院吴明英1．护理管理组织。（3分）检查内容：1.严格按照（护士条例）实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。（1分）检查要点：1、医院护理部汇编的工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程（建议成书）1．护理管理组织。（3分）检查要点2：全院护理组织构架图、检查要点3：护理部年工作目标、计划、季安排、工作小结及总结检查要点4：相关工作制度执行的考评资料，全院护理人员岗位考评资料。1．护理管理组织。（3分）2、检查内容：设立护理质量管理委员并开展工作。（1分）

2、检查要点：1、护理质量管理组织结构图。成立（调整）护理质量管理委员会的红头文件（近三年）及相关的工作制度2、质量管理委员会工作记录（要有业务院长参加）1．护理管理组织。（3分）3.检查内容：护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（1分）检查要点：1、医院有与护理部主任签订的目标责任书。2、护理部有与护士长签订的目标管理责任书，每年根据责任书签订的内容有考评记录。2．护理人力资源管理。（4分）检查内容：1.对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。（0.5）检查要点：1、对各级护理管理人员任职资格要求及岗位职责。（支撑材料主要是管理培训证书）2

3、、各级护理人员的任职资格及岗位职责。3、特殊岗位（急诊、ICU、供应室、手术室）等专科护士的准入要求（相关支撑材料主要是岗位证书及进修培训证明）。材料准备：全院护理人员花名册，按照花名册的编号放置护理人员的执业证书及其他材料，并写上编码。2．护理人力资源管理。（4分）检查内容：2.制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的中医基础知识与技能满足岗位需要。（1.5分）检查要点：1、近三年在职培训计划（特别是中医基础知识技能的培训计划）2、近三年每年学时统计表及达标率计算和三年的统计表（≥95%）3、根据计划的实施记录（有考试考核成绩、学分证明、培训通知

4、、课程安排、讲稿、签到记录、学习笔记、考卷）2．护理人力资源管理。（4分）检查内容：3.对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。（1分）检查要点：1、医院对各护理单元护士配置要求（如：医院护理人员应配置的总数、护理单元护理人力资源配置原则与标准）2、近三年护士花名册（或人员分布）及每年护理人力资源的实际配置情况3、近三月临床科室的排班表。2．护理人力资源管理。（4分）检查内容：4.有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。（0.5分）检查要点：1、紧急状态护理人力资源调配方案及方案图。2、根据调配方案近三年的实施情况记录。2．护理人力资源管理。（4分）检查

5、内容：5.实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。（0.5）检查要点：1、各级护理人员的绩效考评制度。2、近三年对护士的绩效考评记录。（技术、或绩效考核档案）3.护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（8分）检查要点：1、护理质量管理制度2、护理质量标准（各部门、基础和分级）3、护理质量考核标准（基础、危重一级、重点科室、和重点专科）4、近三年护理质量管理计划和总结3.护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（8分）检查内容：1.建立并实施基础护理质量评价标准。（1分）3.建立并实施危重患者护

6、理质量评价标准。（1分）检查要点：近三年基础、危重、一级患者质量考核记录、持续改进记录及合格率情况。（每月、每年、三年分别统计）3.护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（8分）检查内容：2.建立并实施专科护理质量评价标准。（要有中医护理技术操作和针对专病的特色护理）（1分）检查要点：重点专科的质量检查记录及持续改进记录和统计。3.护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（8分）检查内容：4.建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中。（1分）检查要点：除了上述的质量检查内容的其他质量检查记录及持续改进记

7、录（如消毒隔离、病房管理等）3.护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（8分）检查内容：5.按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价。（1分）检查要点：1、相关护理文件书写的规范性文件2、近三年的护理文件书写的质量控制记录及持续改进记录包括统计3.护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（8分）检查内容：6.重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。（1分）7.护理工作流程符合医院感染控制要求。（1分）检查要点：1、护理工作关键环节处理流程与管理考评记录。（手术室、ICU、供应室）2、护理安全应急预案与处理流程及应急演练记录3

8、、各班护理工作流程及常用护理技术操作流程。4.临床护理管理。（10