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时间：2017-11-09
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1、一户多残困难残疾人家庭生活补助申请表区（县）街道、镇（乡）户主姓名 性别 出生年月 联系电话 户籍地址邮政编码 户籍类别□非农业 □农业是否属于低保户□是□否家庭月总收入 人均月收入 家庭总人数 残疾人员情况姓名与户主关系残疾人证号本人所在家庭（同一户籍）自愿申请一户多残困难家庭生活补助，承诺所提供的信息完整、准确。本人所在家庭（同一户籍）全体成员均自愿接受并配合残联、民政部门对于家庭收入情况的调查。 申请人签名（或盖章）： 年 月 日街道、镇（乡）残联意见： 单位盖章年月日区（县）残联意见：单位盖章年月
2、日
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