隐蔽工程验收签证(新)

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1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称遂溪县内塘水库加固除险工程单元工程量分部工程名称施工单位湛江市经纬水利水电工程有限公司单元工程名称、部位自评日期施工单位自评意见1、自评意见：2、自评质量等级：终检人员（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1.核定意见：2.质量等级：年月日保留意见（签名）备查资料清单1.地质编录□2.测量成果□3.检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、传构强度等）□4.其它（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名建设单位监理单位设计单位施工单位运行管理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参

2、加，备查资料清单中凡涉及到的项目应在‘□’内打‘√’，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。隐蔽工程质量验收记录表工程名称：遂溪县内塘水库除险加固工程单元工程名称单元工程量分部工程名称施工单位湛江市经纬水利水电工程有限公司单元工程名称检测日期年月日隐蔽工程内容：隐蔽工程示意图：验收结论：施工单位自检结论质量检查员签字：自检结论：年月日监理（建设）单位复查结论专业监理工程师：建设单位专业技术负责人：年月日重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称瓮安县2011年中央财政小型农田水利重点县建设项目一标单元工程量分部工程名称干渠K9+000～K15+000施工单位贵州华

3、禹水电开发有限公司单元工程名称、部位干渠K9+600-K11+000基础开挖自评日期2012、4、3施工单位自评意见1、自评意见：该工程2012年2月28日开始施工，施工过程中沟槽采用人工开挖及原始混凝土拆除，其高程点和断面尺寸满足设计要求。于2012年4月3日沟槽开挖及砼拆除完成，现申请对该段沟槽进行验收。2、自评质量等级：合格终检人员（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1.核定意见：2.质量等级：年月日保留意见（签名）备查资料清单1.地质编录□2.测量成果□3.检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、传构强度等）□4.其它（）□联合小组成员单位名称

4、职务、职称签名项目法人瓮安县财政支农资金整合办监理单位贵州智龙水利监理有限公司设计单位贵州水利水电勘测设计研究院施工单位贵州华禹水电开发有限公司运行管理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目应在‘□’内打‘√’，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称瓮安县2011年中央财政小型农田水利重点县建设项目一标单元工程量分部工程名称干渠K9+000～K15+000施工单位贵州华禹水电开发有限公司单元工程名称、部位干渠K11+000-K14+000基础开挖自评日期2012、4、13施

5、工单位自评意见1、自评意见：该工程2012年2月28日开始施工，施工过程中沟槽采用人工开挖及原始混凝土拆除，其高程点和断面尺寸满足设计要求。于2012年4月13日沟槽开挖及砼拆除完成，现申请对该段沟槽进行验收。2、自评质量等级：合格终检人员（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1.核定意见：2.质量等级：年月日保留意见（签名）备查资料清单1.地质编录□2.测量成果□3.检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、传构强度等）□4.其它（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人瓮安县财政支农资金整合办监理单位贵州智龙水利监理有限公司设计单位贵州水利水电勘

6、测设计研究院施工单位贵州华禹水电开发有限公司运行管理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目应在‘□’内打‘√’，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称瓮安县2011年中央财政小型农田水利重点县建设项目一标单元工程量分部工程名称干渠K9+000～K15+000施工单位贵州华禹水电开发有限公司单元工程名称、部位干渠K14+000-K14+790基础开挖自评日期2012、4、3施工单位自评意见1、自评意见：该工程2012年2月28日开始施工，施工过程中沟槽采用人工开挖及原始混凝土

7、拆除，其高程点和断面尺寸满足设计要求。于2012年4月3日沟槽开挖及砼拆除完成，现申请对该段沟槽进行验收。2、自评质量等级：合格终检人员（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1.核定意见：2.质量等级：年月日保留意见（签名）备查资料清单1.地质编录□2.测量成果□3.检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、传构强度等）□4.其它（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人瓮安县财政支农资金整合办监理单位贵州智龙水利监理有限