左眼白内障病例模板

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1、凉州区第三人民医院病历姓名：骆菊香科室：外二科床位号：+1病案号：0052920眼科入院志姓名：骆菊香性别：女年龄：68民族：汉族身份证号：入院日期：2012-11-514:14:23家庭住址：凉州区科技巷社区主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如

2、常。既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。其他眼病史：无其他眼病史。手术外伤史：无手术史及外伤史。慢性疾病史：无个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。家族史：否认家族性传染病史。体格检查T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg体格检查：发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育

3、正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。眼科检查：右眼左眼视力4.7指数/1米角膜角膜清亮、透明，

4、角膜清亮、透明，第11页凉州区第三人民医院病历姓名：骆菊香科室：外二科床位号：+1病案号：0052920结膜结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。前房前房适中，KP(-),房闪（-），前房适中，KP(-),房闪（-），瞳孔瞳孔圆，直径约3mm，对光反应存在。瞳孔圆，直径约3mm，对光反应存在。晶体晶体轻度混浊，晶体灰白色混浊，眼底窥视不清窥视不入眼压TnTn其他无无辅助检查：1．血常规：白细胞5.15x10~9/L，红细胞3.68x10~12/L，血红蛋白125g/L，血小板数目70x10~9/L。2．尿常规：

5、未见明显异常。3．肝功五项：表面抗原：阴性，总胆红素6.4umol/L，直接胆红素3.0umol/L，间接胆红素3.4umol/L，谷丙转氨酶37.4U/L，4．胸腹透视：两肺及腹部未见明显异常。5．心电图：窦性心律，心电图示：正常。6．血凝四项：正常。7.传染病四项：HAV(-),HCV(-),HIV(-),TP(-)。8.血糖：6.3mmol/L。初步诊断：左眼白内障病史记录者：病史记录时间：第11页凉州区第三人民医院病历姓名：骆菊香科室：外二科床位号：+1病案号：0052920眼科首次病程记录2012-11-0617:05:3

6、9姓名：骆菊香性别：女年龄：68左眼渐进性视物模糊1年余。病史特点：因“左眼渐进性视物模糊1年余。”收住入院。患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以"左眼白内障"收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。体格检查：T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养中等，神智清楚，精神可，查体合作，问答切题。

7、全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。劲软、气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率80次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波，肝、脾肋下未触及，肠鸣音3-5次/分。生理反射存在，病理反射未引出。眼科检查：VOD:4.7,VOS:指数/1米。右眼眼睑无红肿及内外翻倒睫，泪点在位，指压泪囊无脓性分泌物溢出。结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。裂检：角膜清亮、透明，前房适中，KP(-),房闪（-），虹膜色正，纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应存在。晶体轻度混浊，玻璃体及眼底窥

8、视不清。左眼眼睑无红肿及内外翻倒睫，泪点在位，指压泪囊无脓性分泌物溢出。结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。裂检：角膜清亮、透明，前房适中，KP(-),房闪（-），虹膜色正，纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应存在。晶体灰白色混浊，玻璃体