附表1.甲型h1n1流感疫苗接种个案信息登记卡

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1、附表：1.甲型H1N1流感疫苗接种个案信息登记卡2.甲型H1N1流感疫苗出入库登记信息3.甲型H1N1流感注射器出入库登记信息4.甲型H1N1流感疫苗集体单位预防接种登记表3附表1甲型H1N1流感疫苗接种个案信息登记卡编码：身份证号：出生证号：姓名：性别：出生日期：年月日职业：工作单位*手机号码母亲姓名**：父亲姓名**联系电话：家庭住址：户籍地址：过敏史：预防接种异常反应史：接种禁忌证：建卡日期：年月日建卡单位：建卡人：第1剂疫苗名称接种日期接种批号疫苗有效期接种规格接种剂量抗原含量生产企业接种单位受种者或监护人签名接种医生签名注：标“*”的项目仅限于

2、集体单位接种，在校学生填学校名称；标“**”的项目仅针对儿童，成人不填。3附表2甲型H1N1流感疫苗出入库登记信息疫苗名称：生产企业：批号：疫苗属性：1第一类2第二类剂型：1液体2冻干3丸剂4其他规格：剂/支或粒有效日期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：进口通关单编号：日期出入库类型来源/去向单位出入库数(支或粒)库存数(支或粒)对方单位经手人本单位经手人备注说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位。附表3甲型H1N1流感疫苗注射器

3、出入库登记信息注射器类型：1自毁型2一次性生产企业：规格：mL/支批号：有效日期：年月日注射器属性：1第一类2第二类批准文号：日期出入库类型来源/去向单位出入库数（支)库存数(支)对方单位经手人本单位经手人备注说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位。3附表4甲型H1N1流感疫苗集体单位预防接种登记表单位名称：受种者职业：疫苗类型：生产企业：批号：接种日期：序号姓名性别出生日期*母亲姓名*父亲姓名联系电话接种部位接种医生受种者或

4、监护人签名1　　　　　　　　2　　　　　　　　3　　　　　　　　4　　　　　　　　5　　　　　　　　6　　　　　　　　7　　　　　　　　8　　　　　　　　9　　　　　　　　10　　　　　　　　11　　　　　　　　12　　　　　　　　13　　　　　　　　14　　　　　　　　15　　　　　　　　16　　　　　　　　17　　　　　　　　18　　　　　　　　19　　　　　　　　20　　　　　　　　注：不同批号疫苗须单独填写表格。标“*”的项目仅针对儿童，成人不填。接种部位原则要求在上臂左侧。5附表：1.AEFI个案报告卡2．群体性AEFI登记表3．AEFI个案调

5、查表5附表1AEFI个案报告卡1.编码□□□□□□□□□□□□□□2.姓名*3.性别*1男2女□4.出生日期*年月日□□□□/□□/□□5.职业□□6.现住址7.联系电话8.监护人9.可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗名称*规格(剂/支或粒)生产企业*疫苗批号*接种日期*接种剂次*接种剂量(mL或粒)*接种途径*接种部位*12310.反应发生日期*年月日□□□□/□□/□□11.发现/就诊日期*年月日□□□□/□□/□□12.就诊单位13.主要临床经过*14.初步临床诊断□□15.是否住院*1是2否□16.反应获得方式*1被动监测报告2主动监

6、测报告□17.报告日期*年月日□□□□/□□/□□18.报告单位*19.报告人20.联系电话说明：*为关键项目。6附表2群体性AEFI登记表群体性AEFI编码：县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□发生地区：疫苗名称*：生产企业*：规格(剂/支或粒)：有无批签发合格证：接种单位：接种人数*：反应发生人数*：报告单位*：报告人：联系电话：编号姓名*性别*出生日期*疫苗批号*有效日期接种日期*接种剂次*接种剂量*接种途径*接种部位*接种实施是否正确*反应发生日期*发现/就诊日期*是否住院*病人转归*反应获得方式*报告日期*调查日期*发热（腋温℃

7、）*局部红肿（直径cm）*局部硬结（直径cm）*作出结论的组织*组织级别*反应分类*如为异常反应，机体损害程度*最终临床诊断*说明：*为关键项目。-7-附表3AEFI个案调查表一、基本情况1.编码*□□□□□□□□□□□□□□2.姓名*3.性别*1男2女□4.出生日期*年月日□□□□/□□/□□5.职业□□6.现住址7.联系电话8.监护人二、既往史1.接种前患病史1有2无3不详□如有，疾病名称2.接种前过敏史1有2无3不详□如有，过敏物名称3.家族患病史1有2无3不详□如有，疾病名称4.既往异常反应史1有2无3不详□如有，反应发生日期年月日□□□□/□□

8、/□□接种疫苗名称临床诊断三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1疫苗2