2012年煤炭生产许可证年检表

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1、煤炭生产许可证年检申请表（井工矿）申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订山西省煤炭工业厅6一、矿井基本情况自检人员签名：瓦斯等级矿井涌水量水文地质类型现采煤层厚度采煤方法开拓方式井筒数量二、有关持证情况自检人员签名：煤炭生产许可证编号有效期限采矿许可证编号有效期限安全生产许可证编号有效期限矿长姓名矿长资格证号有效期限安全资格证号有效期限工商营业执照编号有效期限特种作业人员持证情况岗位瓦检检查作业工安检检查作业工井下爆破作业工提升机操作作业工采煤机（掘进机）

2、操作作业工在岗人数持证人数岗位井下电气作业工安全监测监控作业工瓦斯抽采作业工防突作业工探放水作业工在岗人数持证人数三、煤炭生产情况自检人员签名：核定生产能力（万吨/年）上年度产量（万吨）工作面个数（个）煤炭资源利用情况采区回采率（%）设计上年度实际开采行为（有或无）超层超深越界承包开采转包开采租赁开采6调度通讯井上下畅通不畅通矿内外畅通不畅通井下作业人员管理系统煤矿产量监控系统图纸绘制有没有规范不规范及时不及时（1）矿井地质和水文地质图（2）井上下对照图（3）巷道布置图（4）采掘工程平面图（5）通风系统图（6）井下

3、运输系统图（7）安全监测装备布置图（8）排水、防尘、防火注浆、压风、充填、抽放瓦斯等管路系统图（9）井下通信系统图（10）井上下配电系统图和井下电气设备布置图（11）井下避灾路线图四、主要生产系统状况（一）矿井提升系统自检人员签名：主（副）提升设备（填写有效或无效）是否定期进行技术性能测试（√）立井（副井）提升绞车①止过卷装置（√）②防止过速装置（√）③限速装置（√）④闸间隙保护装置（√）⑤松绳保护装置（√）⑥满仓保护装置（√）⑦过负荷和欠电压保护装置（√）⑧深度指示器失效保护装置（√）⑨减速功能保护装置（√）⑩各

4、种记录是否齐全（√）主提升皮带①防滑保护（√）②堆煤保护（√）③防跑偏保护（√）④防撕裂保护（√）⑤断带保护装置（√）⑥过负荷和欠电压保护装置（√）⑦各种记录是否齐全（√）6（二）矿井运输系统自检人员签名：⑴井运输设备选型是否合理（√）安全保护装置是否齐全可靠（√）⑵井（巷）轨道运输（是否齐全灵敏可靠）挡车器（√）卧闸（√）超速吊梁（√）（三）矿井通风系统自检人员签名：⑴统（是或否）完整独立（√）分区通风（√）井下爆破材料库有独立通风系统（√）⑵实现机械通风（有或无）具有同等能力的2套主要通风机（√）风量满足生产需

5、要（√安全监控系统（√）防尘和消防管路系统（√）各项检测和测定记录（√）各项审批和管理制度（√）高瓦斯矿井抽放瓦斯（低瓦斯矿井不填此项）（√）（四）矿井排水系统自检人员签名：⑴面防排水（有或无）井口和工业广场（√）疏水、防水和排水系统（√）⑵井下排水（是或否）排水能力满足需求（√）有工作、备用和检修的水泵（√）联合排水试验、水泵性能测试记录和报告（√）雨季“三防”记录（√）（3）防治水是否执行“有掘必探，有采必探”规定（√）（五）矿井供电系统自检人员签名：⑴回路（是或否）矿井和井下中央变电所、主排水泵、主通风机、提

6、升绞车等有且安全可靠（是）⑵有关接线和电器状况（是或否）井上、下供电分离（是）是否有地面中性点直接接地的变压器或发电机向井下供电（否）矿用防爆电气设备有失爆现象（否）“三大”保护是否齐全、可靠（是）五、生态环境保护自检人员签名：㈠污染物排放达标情况（以当年监测报告或统计数据为准）锅炉、窑炉排放污染物符合排放标准情况（按合计）烟尘达标率（%）SO2达标率（%）矿井水外排达标率（%）矿井水综合利用率（%）工业广场厂界噪声达标（是、否）风井场地厂界噪声达标（是、否）煤矸石储存符合标准（是、否）煤矸石综合利用率（%）6㈡土

7、地破坏及恢复治理当年地表塌陷面积（m2）当年恢复治理率（%）㈢环境污染治理设施运行及基础建设治理设施运行率（%）治理设备完好率（%）工业广场绿化系数（%）清洁生产（是、否）环境管理、环境监测机构及其管理制度健全（是、否）㈣当年建设项目环境管理进行矿井改扩建（技术改造）工程（是、否）改扩建（技术改造）工程执行环境影响评价（是、否）改扩建（技术改造）工程执行污染防治“三同时”（是、否）六、煤矿自查结果评定主要问题：参加自检部门负责人签字矿安全监察部门矿技术管理部门矿长年月日年月日年月日自查评定等级（√）合格（√）基本合

8、格（）不合格（）七、主体企业意见分管领导签字：（公章）年月日6八、县级煤炭行业管理部门或煤矿企业（分公司）自检意见检查人员签字：（公章）年月日九、市级煤炭行业管理部门或集团公司初审意见审查人员签字：（公章）年月日十、颁证机关审查意见审查人员签字：（年检专用章）年月日6