院内感染常见细菌和抗菌药物的选择

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1、院内感染常见细菌和抗感染药物的选择医院感染管理科孙树梅2005-12-281内容提要我院目前分离的主要细菌、药敏监测、科室分布及抗感染药物应用情况院内感染常见细菌的耐药机制和抗感染药物的选择合理应用抗菌素的几个技术方法临床常用的几类抗菌素的抗菌活性参考2我院主要细菌药敏监测、科室分布及抗感染药物应用情况32005年全年我院分离主要细菌的分布情况42005年主要细菌院内感染情况52005年第1-3季度全院抗菌素使用率62005年第1-3季度手术科室抗菌素应用率72005年第1-3季度非手术科室抗菌素应用率8产ESBL的大

2、肠与肺克株数分布情况92005年第一季度金黄色葡萄球菌耐药情况102005年第二季度金黄色葡萄球菌耐药情况112005年第一季度表皮葡萄球菌耐药情况122005年第二季度表皮葡萄球菌耐药情况132005年第一季度主要G-杆菌的耐药情况142005年第二季度主要G-杆菌耐药情况15铜绿假单胞菌的院内感染科室分布情况16铜绿假单胞菌的院内感染部位分布17大肠埃希菌的院内感染科室分布情况18大肠埃希菌的院内感染部位分布19肺炎克雷伯氏菌的院内感染科室分布情况20肺炎克雷伯氏菌的院内感染部位分布21金黄色葡萄球菌的院内感染科室分

3、布情况22金黄色葡萄球菌的院内感染部位分布23院内感染常见细菌的耐药机制和抗感染药物的选择24当前面临的主要细菌耐药问题MRS耐甲氧西林金葡、表葡菌PRP耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌VRE耐万古霉素的肠球菌ESBL产生超广谱β-Lac酶的KPN和EcoAmpC持续高产染色体AmpC酶的阴沟肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等Multi-res多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌25药敏试验的临床意义高度敏感(S)－常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)－常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，

4、需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)－药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效26细菌的抗生素耐药机制产生灭活酶和钝化酶灭活抗生素改变细胞膜的通透性阻止或减少抗生素进入菌体改变抗生素作用靶位，如产生亲和力极低的青霉素结合蛋白（PBP-2a)不与青霉素结合细菌增强主动外排系统把进入体内的抗生素泵出菌体外27细菌耐药的主要机制抗生素的渗透障碍12%抗生素作用靶位的改变8%细菌产生-内酰胺酶80%28细菌交叉耐药一类抗生素的应用可导致细菌对另一类抗生素的耐药铜绿假单胞菌外排泵MexAB-OprM系统的

5、表达增加膜孔蛋白OprD表达降低喹诺酮类对喹诺酮类耐药对碳青霉烯类的耐药对喹诺酮类选择性的nfxc(mexT)突变株14thECCMID29院内感染的常见细菌及特点院内感染致病菌中，大肠、肺克、铜绿仍是最主要革兰阴性致病菌，ESBLs仍是当前G-菌耐药最主要的问题。MRS为院内感染的主要G+菌。革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵糖细菌的比例逐渐升高分别位居院内感染的1、4、7位。30医院内肺炎病原变迁早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜

6、麦芽窄食单胞菌入院天数31临床关注的主要-内酰胺酶质粒介导的超广谱内酰胺酶(ESBLs)染色体介导的I型酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶(金属酶等)新亚型酶不断涌现，发现速度为3-4个/年32ESBLs的基本概念产生原因大量三代头孢的使用产生菌株大肠、肺克杆菌，目前扩展到其它G-杆菌如绿脓、沙雷氏菌ESBLs33ESBLs的特点Plasmid-MediatedExtendedSpectrumBeta-Lactamase对三代头孢菌素如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小(R、I、S)加克拉维酸可使抑菌圈扩大(

7、≥5mm)如为ESBL，应报告所有青霉素类，头孢菌素类，氨曲南耐药，即使体外敏感，也应视为耐药34ESBLs对头霉烯、酶抑制剂和碳青霉烯敏感由质粒介导，系普通β-内酰胺酶基因(TEM-1，TEM-2和SHV-1等)突变而来ESBLs35抗生素治疗过程中诱导产生并可选择出持续过度产生AmpCβ-内酰胺酶突变体第三代头孢菌素是弱诱导剂碳青霉烯是潜在的AmpC酶诱导剂但对AmpC酶高度稳定，没有选择去阻遏突变株作用AmpC酶I型β-内酰胺酶(AmpC酶)36I型β-内酰胺酶(AmpC酶)近年发现质粒介导的AmpCβ-内酰胺酶

8、来源：染色体上I型AmpC诱导酶基因转移到质粒，使大肠、克雷白杆菌的临床分离株获得质粒介导的AmpCβ-内酰胺酶染色体上的基因：来自肠杆菌属、枸橼酸菌属，假单胞菌属等37常用药物诱酶能力大小对酶诱导力青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类β－内酰胺酶抑制剂替卡西林哌拉西林阿洛西林头孢唑啉头孢西丁头孢三嗪头孢他定头孢哌酮亚胺培南