二级甲等综合医院复评整改报告

《二级甲等综合医院复评整改报告》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、***医院二级甲等综合医院复评整改报告***：***年*月*日至*日，***等级医院评审专家组一行来我院进行了为期三天的二级甲等综合医院复评工作，并对检查中的意见和建议与我院进行了反馈。医院及时召开了复评工作领导小组会议，对专家组的反馈意见和建议进行认真梳理、分析，逐条提出整改意见，明确责任部门、人员，并将整改意见下发相关责任部门，由责任部门提出整改计划、措施及时限并实施，确保整改实效。现将整改计划及整改情况报告如下：一、医院管理整改情况医院及各科室按照年初计划的重点工作为主线进行年终总结，以支撑材料如

2、实反映重点工作的执行和落实情况，使衔接更加紧密；严格按照上级的规定和要求，拓宽公开途径，完善不足，对院务公开工作进行梳理，增加工作透明度。各临床、医技科室对医疗服务流程再次进行审核，进一步优化改进；财务科提供指令性任务和三无病人救治资金等资料，由院办公室草拟报告，每年两次集中向县政府、主管部门、民政部门汇报，争取专项资金；院办公室督促各职能科室根据相关的职责、考核管理办法进行严格考核，加大督查力度，执行并落实约束机制和监控制度。根据《***医院人才建设培养规划（2009～2013）》（**医〔2009〕

3、7号）、《***医院“十二五”发展规划》（**医〔2011〕49号），根据医院业务发展需要，继续多渠道、多方式地逐步引进各类人才，加强学科建设，夯实人才贮备，满足发展需求。我院现有建筑面积、床位已经不能满足我县人民群众的救治需求。新医院一期建筑面积****平方米，二期尚有***余亩地拟建设高层综合楼，每床单位面积超过45平方米。新医院实行专线供电，线路铺设均规划双电源。加强核心制度的培训学习，医务科、护理部、质管科等拟在2012年组织两次以上核心制度的集中培训学习及考试，加强核心制度执行的日常监管，每季

4、度不低于一次的集中督查并形成长效机制，继续强化每年一度的三基三严考试考核工作；自2012年起每年组织医务人员医疗质量和医疗安全知识的全员培训、演练2次，实行签到考核，力争达到覆盖率100%；继续组织对新颁布的法律法规学习及宣传；对2011年各临床、医技科室的医疗、护理服务安全进行比对分析、评价并提出改进措施，作好工作记录。严格按照《医疗技术临床应用管理办法》（**医〔2010〕**号）的相关要求，督促科室作好新技术的申报、立项、实施、中止及资料保存工作，落实新技术实施知情同意书，落实新技术实施统计表并每

5、年进行分析考核；按照《***医院手术分级管理办法（2011年）》（**医〔2011〕***号）、《***医院关于进行手术资格授权的通知》（**医〔2011〕***号）对手术进行授权动态管理，已督促各科室对手术医师技能的日常考核并做好档案管理并作好医师执业技术档案的前期准备工作。为更好地开展科研及教学工作，医院成立科教科并开展相关工作：统一管理医疗、护理的进修、实习学员；按照《***医院继续医学教育管理办法》（**医〔2011〕**号）、《***医院学术论文管理办法》（**医〔2010〕**号）的相关规定

6、，近期完成2011年继续医学教育的考核奖惩并严格执行；按照医院伦理委员会的相关要求，调整伦理委员会的成员，对职责、制度及操作规程进行修订并开展工作；按照《***医院科研管理办法》（**医〔2010〕**号）的要求，作好科研计划并组织实施完成，计划年内完成“小骨窗开颅血肿清除加软通道液化引流治疗脑出血的应用研究”、“经阴道镜子宫系列手术的应用研究”的成果申报。根据《***医院〈医院投诉管理办法（试行）〉实施意见》（**医〔2010〕**号）的要求，进一步明确医院投诉部门，年内成立独立的医院投诉管理办公室，

7、协调处理医院投诉，每年举行至少1次医患沟通的培训工作。各科室根据《住院病人健康教育指南》，组织护士健康教育培训，掌握与病人沟通的技巧与方法，根据本科病种制定系统的健康教育计划。宣传内容要根据各类人群文化层次的特点精心设计，力求做到内容新颖、标题醒目、形式美观，注意科学性、针对性、通俗性和艺术性。对全院消防设施进行了集中清理，对没有配置灭火器的区域进行了添置，加大安全人员日常巡逻力度，确保无火灾隐患，新医院按照消防要求安装消防预警系统。对放射性物质、剧毒试剂、精麻药品每月进行督查，并做好检查、处置记录，形

8、成长效机制。二、执法管理整改情况评审结束后对我院诊疗科目进行了清理：妇女保健科、儿童保健科我院目前尚不具备申请条件；中西医结合科、小儿外科、肿瘤科、疼痛科我院均开设专业，目前尚未具备单独成科条件；儿科、口腔科、中医科、皮肤科、医学检验科亚专业人员尚不足，待条件具备即申报二级科目。尽快与市卫生局及计生局联系安、取环手术资格的申报工作；新生儿筛查委托单位资质已在落实中；已将产前筛查的协议机构纳入知情告知内容；无痛人流已纳入手术室管理；各临床科室