湖南省长沙洗心禅寺慈善基金会

《湖南省长沙洗心禅寺慈善基金会》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、湖南省长沙洗心禅寺慈善基金会2014年助学金申请调查表(请认真阅读填表须知，按要求填写)学生基本情况姓名　性别　出生年月照片粘贴处　身份证号　民族户口性质毕业学校班级月生活费手机QQ考试类别及分数录取学校学校类别（一、二本）家庭住址家庭联系电话（两年以上不变号码）家庭成员基本情况姓名年龄与本人关系工作单位/在家务农年收入健康状况备注　　　　　　　　　　　　　家庭成员上学情况姓名年龄与本人关系就读学校年级健康状况备注家庭财产情况住房1、土砖房；2.、砖瓦房；3、红砖楼房；4、竹楼木房；5、经济适用房；6、商品房；7.其它。（在相应类别后面打“√“）使用年限年；房屋面积：家具家电交通工具其它固定

2、资产4家庭贫困原因有关证明材料家庭成员重病、残疾等影响劳动能力的证明，或低保证、下岗未就业等其他能证明经济困难的资料，如有请逐项填写，没有可不填是否申请了其他助学金或有亲戚和其他社会爱心人士资助（有请注明）学生本人银行账号（建议提供学生录取学校为学生申请的银行账号）银行卡户名：开户银行：（务必填写完整，例如：中国农业银行衡阳分行江东支行城东分理处）银行账号：授权承诺书本人承诺以上申请资料真实有效，同意授权湖南省长沙洗心禅寺慈善基金会用于助学使用。本人同意湖南省长沙洗心禅寺慈善基金会助学部向社会公布相关情况以寻求爱心帮助。如得到洗心基金会帮助，本人同意向社会公示调查情况。本人承诺经基金会评定和

3、公示后若得到资助，愿将以上账号作为接受捐款账号使用。申请人（签名及盖手印）：年月日4学生在校表现及其学校意见班主任电话及签名：单位公章村委会（社区）意见经办人电话及签名：单位公章乡镇（街道）民政部门意见经办人电话及签名：单位公章义工实地走访核实情况描述学生本人情况家庭成员就业情况家庭成员就学情况家庭财产情况有关证明材料情况邻居等客观描述情况银行帐号核实情况4实地调查义工综合意见义工一意见及签名：义工二意见及签名：义工三意见及签名：调查时间及地点助学走访组意见组长签字基金会意见助学部负责人签字附件一：填表须知1、请用黑色碳素笔认真填写，涂改无效2、洗心基金会资助范围为户籍和学籍均在湖南省内、录

4、取学校为国家二本以上高校（不包括军事院校、二级学院）、贫困家庭的大学新生。3、申请学生需提供的材料：a.本表格一式二份（贴照片）；b.录取院校通知书复印件二份；c.身份证复印件二份；d.有关证明资料的复印件，如：家长下岗未就业证明、残疾证、低保证、医院诊断资料等（二份）。4、各单位和经办人务必对申请资料的真实性负责。学校、村委会（社区）、乡镇（街道）民政部门必须签署意见，经办人必须签字和填写联系方式，并盖章。若学校、村委会（居委会）或民政部门未出具意见，或经办人无签字，或无单位联系电话，或无单位公章，则此表无效。5、本基金会对已经接受其他慈善机构捐赠的学子，不再重复资助。本基金会将对所有受助

5、学子申请信息逐一核实，最终确定受助学生名单，并向社会公示。如发现有弄虚作假，将取消该生的受助资格，已发放助学金的，追回已发助学金，并在媒体上予以公告。6、本申请表由湖南省长沙洗心禅寺慈善基金会负责解释。地址：长沙市望城区黄金镇洗心禅寺内；电话：0731—88382111；邮政编码：410219调查表提交人签字：电话：学子家境影像资料提交人签字：电话：4