危重病人的护理常规及抢救流程

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1、危重病人的护理常规及抢救流程第一章内科第一节呼吸衰竭定义：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳滞留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。一、护理常规(1)绝对卧床休息。(2)病情观察：①观察意识、生命体征的变化及尿量和皮肤的色泽，检测动脉血气分析。②观察痰液的性质、量、颜色。③观察有无肺性脑病、酸碱平衡紊乱、心力衰竭等并发症。(3)保持呼吸道通畅：①清除呼吸道分泌物、有效咳嗽、雾化吸入、翻身扣背，必要时行吸痰、气管切开治疗；②准确执行医嘱；③上述处理

2、无效者行机械性通气治疗。(4)合理氧疗缺氧不伴有二氧化碳潴留者，给予高浓度吸氧(大于35%)；缺氧伴有明显二氧化碳潴留者，给予低浓度持续吸氧(1～2L/田in，每日15h以上)，观察氧疗效果。(5)饮食护理给予含高热量、高蛋白、多种维生素的容易消化的半流质饮食。对人工通气者采取鼻饲。(6)心理护理给予患者精神支持，消除恐惧心理。(7)健康指导：①积极治疗原发病，避免诱发原因。②保暖防潮、防止上呼吸道感染。③戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激。④呼吸运动训练及家庭氧疗每日15h低流量吸氧，尤其是夜间吸氧。⑤进行缩唇呼吸、呼吸功能锻炼及耐寒锻炼

3、。二、抢救流程呼吸衰竭抢救流程表评估：①呼吸困难；②紫钳;③精神神经症状；④血压下降、心律失常等；⑤动脉血氧分压(Pa02)小于8kpa(60mmllg)和(或)=氧化碳分压(Pac02)大于6.6kpa(50mmHg)。初步判断立即通知医生呼吸衰竭紧急处理：①建立通畅的气道﹙有效咳嗽、翻身拍背、雾化吸入、多饮水及吸痰，对于舌根后坠者可采用仰头抬颌的手法或放置口咽通气管，必要时用呼吸囊通气﹚；②氧疗；③高枕卧位；④建立静脉通路；⑤做好机械通气的准备。确认有效医嘱并执行：①使用呼吸兴奋剂；②改善气体输送条件(纠正低血容量，纠正低心排出量

4、，纠正低蛋白血症)；③减少机体耗氧量，抗感染，控制体温，避免剧烈呼吸动作；④纠正水、电解质及酸碱失衡；⑤病因治疗。监测：①生命体征及意识水平；②血气分析；③肺部体征；④水、电解质平衡；⑤液体出入量；⑥皮肤色泽。保保持舒适：①保持病室安静，空气清洁；②预防交叉感染，减少探视；③床上完成生活需要，加强基础护理；④补充营养和水分；⑤提供健康教育(正确呼吸、咳嗽排痰等)；⑥心理安慰。第二节急性呼吸窘迫综合征定义：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由肺内原因和(或)肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，因高病死率而倍受关注。一、

5、护理常规(1)病情观察：①观察意识及生命体征变化。②准确记录24h液体出入量，尤其是尿量的变化。③观察有无呼吸窘迫、气促、紫钳等症状，如伴有烦躁、出汗、焦虑，应及医生报告。④遵医嘱随时测定血气分析，根据血氧分压调节呼吸机给氧流量，进行心电图检查以及有关生化检查等，协助医生监测各项生命指标的动态变化。(2)重症护理①氧疗高浓度吸氧(大于50%)，维持血氧分压8.0～9.3 kpa(60～70 mmHg)，②通气对于昏迷者行气管插管术或切开术，采用机械通气，加强气道的护理。③保持呼吸道通畅每两小时翻身、叩背一次，及时吸痰，防止呕吐物或口腔

6、分泌物吸入肺内。④注意水、电解质平衡应遵医嘱及时输入新鲜血液及补充液体，输入量不宜过多，每日液体输入量应限制在1500～2000mL,滴数不宜过快，以防诱发或加重病情，要求液体出入量呈轻度负平衡(-500mL)。随时测量中心静脉压，正常值为5～12cmH20,低于5cmHO提示血容量不足，若高于15～20cmH,O提示有心功能明显衰弱，应通知医生并监护心肺功能。⑤加强口腔护理及时清除呕吐物和分泌物，以防窒息。做好皮肤护理，防止发生压疮，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。(3)休息绝对卧床休息，取半卧位。(4)饮食护理给予鼻饲或全胃肠

7、外营养，保证足够营养供给。(5)心理护理可利用非语言沟通方式(如写字或手势等)，与患者交流，消除患者焦虑、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心与勇气。(6)健康指导：①积极预防上呼吸道感染，避免受凉和过度劳累；②适当锻炼身体，劳逸结合，保持生活规律，心情愉快，增强机体抵抗力；③宜食营养丰富、易消化的食物，戒烟酒。二、抢救流程急性呼吸窘迫综合征抢救流程见图评估：①多在基础疾病发生后12-72h出现；②突发呼吸窘迫(大于35次/分)，进行性紫钳，伴烦躁、焦虑、出汗等；③两肺散在大量干湿啰音；④Pao2小于8Kkpa(60mmHg),PaCO,

8、通常小于4.7kpa(35mmHg)。初步诊断立即通知医生急性呼吸窘迫综合征紧急处理：①高浓度给氧(50%的氧浓度)；②保持呼吸道通畅(有效咳嗽、排痰，多饮水，翻身、叩背，雾化吸入及湿化痰液，吸痰)；③迅速建立静脉通路。