杭州市医疗机构放射诊疗管理工作台帐使用指南(2012年版)

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1、杭州市医疗机构放射诊疗管理工作台帐使用指南(2012年版)目录一、前言二、放射诊疗管理工作台账1、台账一:放射诊疗许可管理档案2、台账二:放射防护管理制度档案3、台账三:质量控制与安全防护实施档案4、台账四:放射工作人员职业健康管理档案三、放射诊疗管理常用制度样例1、医院放射诊疗安全与防护管理领导小组及职责文件2、放射诊疗许可证管理制度3、放射事件应急处理预案4、放射防护检测与评价制度5、放射工作人员职业健康管理制度6、受检者放射危害告知与防护制度7、放射性药物使用管理制度8、医疗照射质量保证方案及监测规范9、各类放射工作岗位职责与放射诊疗装置操作规程

2、一、前言放射诊疗安全不仅关系到医务人员的身体健康，同时也影响到患者和受检者及公众的身体健康和生命安全。我市历来非常重视此项工作，多次开展各类专项检查和防护培训，认真贯彻实施《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》等一系列法规标准。医疗机构是本单位放射防护工作的第一责任人，在放射诊疗过程中必须遵循实践的正当化、防护最优化、个人剂量限值和医疗照射指导水平等一系列放射防护的基本原则，依法接受放射诊疗许可等一系列管理要求，明确管理组织和管理人员，承担放射防护管理职能。为促进医疗机构加强自身放射防护管理，更好地履行社会责任，本指南根据《放射诊疗管理规定》以及各类放

3、射卫生标准的要求，结合《浙江省临床放射质控检查评审标准》、《放射科管理与技术规范》、《等级医院评审标准实施细则》的实施，将医疗机构在自身日常管理中涉及的各项义务和工作规范进行了系统的整理，运用PDCA持续改进的原理，注重日常管理资料的逐步积累和提升，科学实施医疗机构放射诊疗防护自我管理，确保放射工作人员和受检者的安全。医疗机构应结合本单位的放射诊疗实际，既注重实体工作，又重视台帐建设。建立单位统一领导协调、有关科室分工负责的放射诊疗管理机制，制定并实施针对性的放射诊疗管理制度，落实岗位责任制，对台帐相应的资料及时收集、整理。台帐指示的各类记录表需根据管

4、理工作的开展进行整理、记录，对本单位不涉及的项目(如带去的项目)不需建档，所有资料医疗机构应统一保管。医疗机构放射诊疗管理人员要牢固树立和全面贯彻以人为本的科学发展观，既要懂得放射诊疗法律法规，也应学会防护和诊疗知识，更应检查、督促本单位放射诊疗相关科室落实各项要求，逐步培养科学的安全文化素养，进一步提高管理效能和水平，确保国家的各项放射诊疗管理制度和要求得到有效落实。二、放射诊疗管理台账台账一：放射诊疗许可档案目录1、放射诊疗建设项目评价与卫生审查文件☆包括：建设项目职业病危害预评价报告表(书)(含建设项目立项文件、防护设计图纸等相关资料)、建设项目

5、职业病危害控制效果评价报告表(书)、卫生行政部门出具的相应建设项目审查批复文件等;参考样例：建设项目评价报告审查申请公函建设项目审批申请书等文书格式(见《建设项目分类管理办法》附录)2、放射诊疗许可管理文件包括：放射诊疗许可、校验及变更等申办资料；放射诊疗许可证正、副本复印件；法人证书或营业执照、医疗机构执业许可证、辐射安全许可证、放射性药品使用许可证食等复印件。记录表：放射诊疗许可申请书(见《浙江省放射诊疗许可程序》附录)3、辐射源项管理包括：放射诊疗设备清单(建议对每台射线装置进行拍照存档)及放射性药物食说明书；大型医用设备合配置许可文件;放射性药

6、物储存场所食设置存入、领取、归还登记本。记录表：放射诊疗设备及放射性药物情况登记表放射诊疗设备及工作场所清单参考样例：建设项目评价报告审查申请公函xxx人民医院文件xx医[2Olx]xx号关于申请xxx(建设项目名称)项目职业病危害放射防护预评价审核的函xxx卫生局:我院Xxx(建设项目名称)项目已委托XXXX(评价机构名称)进行了建设项目职业病危害放射防护预评价，其建设项目职业病危害放射防护预评价报告表已于201X年X月X日通过专家技术审查，现将«XXX(报告表名称»)及相关资料上报贵局，请予以审核批准为盼。单位(盖章)年月日放射诊疗设备及放射性药物

7、情况登记表医院名称设备名称设备型号设备编号设备类型（用途)生产日期安装日期设备使用科室此设备列入放射诊疗许可证许可范围时间此设备是否进行工作场所防护监测是O否O此设备是否进行状态检测是O否O此设备是否按相关标准进行稳定性检测是O否O此设备停用或报废时间注销许可时间放射治疗工作场所门-机联锁装置有效O无效O无O是否是大型医用设备是O否O(如果选择是，请继续填写下面信息)是否取得大型医用设备配置许可证是O否O(如果选择是，请继续填写下面信息)发证机构省卫生厅O卫生部O大型设备许可证号核素名称常用活度Bq或Ci核素使用情况如:描述是否密封源、胸买的频次、每天

8、平均应用的病例数、存放场所及安保措施等情况用途如:用于xxx疾病的诊断或治疗等备注:每个设备(