排污许可证申请表 - 连云港市环境保护局

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1、申报登记号□□□□□□□□□□□□单位代码□□□□□□□□□□排放污染物许可证申请表申请单位（盖章）法定代表人（盖章）地址邮政编码申请日期江苏省环境保护厅制填表须知1、本表是根据《江苏省排放污染物总量控制暂行规定》（省政府38号令）编制的，适用于全省实施排污许可证制度的排污单位和实施总量控制的建设项目。2、凡属于重点污染源的排污单位应按所在地环保部门的要求填写此表，报所在地环保部门审核、再经负责发证的省辖市环保部门审批、领取《排放污染物许可证》后方可排污。对需要实施排放污染物总量控制的建设项目，建设单位填写此表后，先报所在

2、地环保部门和负责发证的省辖市环保部门审核，然后须于环境影响报告书（表）一并报负责审批该项目的环保部门审批。3、必须用钢笔填写，要求书写工整、清晰，不得涂改。填写数据一律用阿拉伯数字，文字说明用汉字。4、表一～四由申请单位填写，表五～八由所在地环保部门填写，表九～十一由负责发证的省辖市环保部门填写。5、当有较多（一个以上）排污口、排气筒或无组织排放车间(或工段)时，总量指标申请表和审核表可加页续填。6、本表填写一式四份。申请单位、所在地环保部门、负责发证的环保部门和负责审批该建设项目的环保部门各一份。一、排放水污染物总量指标

3、申请表排污口编号废水排放去向废水名称排放天数（天∕年）排水总量（万米3∕年）污染物名称化学需氧量石油类氰化物砷汞铅镉六价铬悬浮物挥发酚平均排放浓度（毫克∕升）最高排放浓度（毫克∕升）最大排放量（千克∕日）排放总量（吨∕年）计划削减量（吨∕年）完成削减量年限申请说明：一、排放水污染物总量指标申请表（续表）排污口编号废水排放去向废水名称排放天数（天∕年）排水总量（万米3∕年）污染物名称化学需氧量石油类氰化物砷汞铅镉六价铬悬浮物挥发酚平均排放浓度（毫克∕升）最高排放浓度（毫克∕升）最大排放量（千克∕日）排放总量（吨∕年）计划削减

4、量（吨∕年）完成削减量年限申请说明：一、排放水污染物总量指标申请表（续表）排污口编号废水排放去向废水名称排放天数（天∕年）排水总量（万米3∕年）污染物名称化学需氧量石油类氰化物砷汞铅镉六价铬悬浮物挥发酚平均排放浓度（毫克∕升）最高排放浓度（毫克∕升）最大排放量（千克∕日）排放总量（吨∕年）计划削减量（吨∕年）完成削减量年限申请说明：二、排放大气污染物总量指标申请表排气筒编号排气筒高度（米）排放时间(小时∕天)排放天数（天∕年）燃料种类及消耗量（吨∕年）*排气总量（万标米3∕年）污染物名称烟尘工业粉尘二氧化硫平均排放浓度（毫

5、克∕米3）最高排放浓度（毫克∕米3）最大排放速率（千克∕小时）排放总量（吨∕年）计划削减量（吨∕年）完成消减量年限申请说明：注：*对于工艺尾气，此栏填写车间（工段）及废气名称。二、排放大气污染物总量指标申请表（续表）排气筒编号排气筒高度（米）排放时间(小时∕天)排放天数（天∕年）燃料种类及消耗量（吨∕年）*排气总量（万标米3∕年）污染物名称烟尘工业粉尘二氧化硫平均排放浓度（毫克∕米3）最高排放浓度（毫克∕米3）最大排放速率（千克∕小时）排放总量（吨∕年）计划削减量（吨∕年）完成消减量年限申请说明：注：*对于工艺尾气，此栏填

6、写车间（工段）及废气名称。二、排放大气污染物总量指标申请表（续表）排气筒编号排气筒高度（米）排放时间(小时∕天)排放天数（天∕年）燃料种类及消耗量（吨∕年）*排气总量（万标米3∕年）污染物名称烟尘工业粉尘二氧化硫平均排放浓度（毫克∕米3）最高排放浓度（毫克∕米3）最大排放速率（千克∕小时）排放总量（吨∕年）计划削减量（吨∕年）完成消减量年限申请说明：注：*对于工艺尾气，此栏填写车间（工段）及废气名称。三、无组织排放大气污染物总量指标申请表无组织排放车间（或工段）名称废气名称排放时间（小时∕天）排放天数（天∕年）产品名称及产

7、量（吨∕年）燃料种类及消耗量（吨∕年）污染物名称工业粉尘二氧化硫最大排放速率（千克∕小时）排放总量（吨∕年）计划削减量（吨∕年）完成削减量年限申请说明：四、贮存（排放*）固体废物总量指标申请表固体废物名称类别编号固体废物形态产生量（吨∕年）主要有害成分及含量贮存（排放）量（吨∕年）处理方法和地点计划削减量（吨∕年）完成削减量年限申请说明：注：*本表所称“排放”，包含所用设施、场所不符合环境保护标准的“贮存”、“处置”的固体废物。对于建设项目，固体废物不得申请排放。五、排放水污染物总量指标审核表排污口编号废水排放去向废水名称

8、允许排放天数（天∕年）允许排水总量（万米3∕年）污染物名称化学需氧量石油类氰化物砷汞铅镉六价铬悬浮物挥发酚允许平均排放浓度（毫克∕升）允许最高排放浓度（毫克∕升）允许最大排放量（千克∕日）允许排放总量（吨∕年）削减要求削减量（吨∕年）完成削减量年限监测要求监测频次报送监测数据时间采样地点或位置说明：经办