2013年湖南省福彩助残健康行助残项目免费安装假肢申

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1、2013年湖南省“福彩助残健康行”助残项目免费安装假肢申请表姓名性别年龄职业照片家庭住址联系电话身份证号码残疾证号码低保证号码伤残时间截肢原因经济状况“低保”对象（）、“三无”对象（）、“五保”对象（）、遭受自然灾害造成特殊困难的（）、其它原因造成家庭贫困的（）需要安装假肢类型左侧（）右侧（）髋关节离断假肢（）、大腿假肢（）、小腿假肢（）、半掌脚假肢（）肩离断假肢（）、上臂假肢（）、前臂假肢（）、半掌手假肢（）申请人本人签名：日期：省假肢矫形康复中心意见盖（签）章2013年月日省福利彩票发行中心意见盖（签）章2013年月日注：1

2、、此表特快专递至“长沙市东风路276号湖南省福利彩票发行中心404室”邮编410003。在邮件封面注明“福彩助残”字样；2、随表附残疾证、低保证（或有效贫困证明）、身份证或户口本复印件和残肢照片各两份。