病人安全是护理服务的前提

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1、病人安全管理是确保护理服务质量的前提2021/6/131内容提纲加强病人安全管理的背景病人安全的概念病人安全管理2021/6/132加强病人安全管理的背景2021/6/133医疗伤害严重吗?2021/6/134日本医疗几近错失（nearmisses)统计调查对象：300床以上，218家医院，11000位护士原因件数百分比点滴注射349631.4跌倒175415.7口服药143812.9检查2602.3手术2412.1医疗仪器2412.1其他371833合计111481002021/6/135台湾医疗不良事件发生率排行总合排序2003年

2、排序2004年排序医疗不良事件种类个案数百分比累计百分比111给药错误包括口服药和针剂312522.2%22.2%224医疗处置导致的感染156611.1%33.4%343住院病人发生院内跌倒导致严重伤害145110.3%43.7%436手术中或手术后发生并发症13749.8%53.4%565呼吸器相关意外导致病人伤害12348.8%62.2%6711点滴泵失常导致病人伤害9536.8%69.0%789约束病人导致的伤害8376.0%74.9%898住院病人自杀7695.5%80.4%9107意外针扎事件导致病人伤害7685.5%85

3、.9%101110输血血错误5984.3%90.1%111213手术病人或手术部位错误4783.4%93.5%12-2病人辩识错误（2004年新增）4603.3%96.8%131312误用高危险性药物导致病人伤害4503.2%100%2021/6/136医疗错误发生的模式2021/6/137医疗错误发生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident工作性质工作环境个人因素病人因素医疗体系医院管理工作环境团队因素人为错误设备失常质量管控情境因素潜在

4、失误诱发失误2021/6/138BadDog？orBadSystem？病人安全迷思医疗错误的发生大部分是人为的错误2021/6/139医疗不良事件或医疗疏失是由一连串的失误所造成(乳酪理论)大部分的医疗不良事件并非因为个人的疏忽或缺乏训练75%的医疗问题来自系统的失误-Utah-ColoradoStudyThetruthis:2021/6/1310加强病人安全管理国内、省内背景2007年患者安全目标实施2008年“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案20

5、09年二月：《江苏省“以病人安全为中心”医疗安全百日专项检查活动考评细则》2021/6/1311社会关注患者法律意识和自我保护意识增强医疗投诉、医患纠纷增加2021/6/13122007年患者安全目标提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度提高病房与门诊用药的安全性建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱建立临床实验室“危急值”报告制严格防止手术患者、部位及术式错误的发生严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生鼓励主动报告医疗不良事件2021/6/13132007年5月

6、2日世界卫生组织合作中心公布其“9项可以挽救患者安全解决方案”2021/6/13149项可以挽救患者安全解决方案看起来、听起来相像的药名病人身份在病人移交过程中的交流在正确的身体部位实行正确的程序对集中点方案的控制确保在医疗交接过程中的用药准确避免导管和管子的错误连接单独用注射机械改善手部卫生来预防医疗服务有关的感染2021/6/1315‹Healthcare2021/6/1316加强病人安全管理势在必行！！2021/6/1317病人安全的概念2021/6/1318病人安全概念病人安全是指在医疗过程中所采取的必要措施,来避免或预防病人

7、的不良结果或伤害.包括预防差错(ｅｒｒｏｒ)、偏误(ｂｉａｓ)和意外(ａｃｃｉｄｅｎｔ)2021/6/1319病人安全管理2021/6/1320病人安全管理病人安全的反思和理念定位建立病人安全管理的长效机制预见性的找出各专科的病人安全隐患及对策病人安全管理涉及领域及工作2021/6/1321病人安全反思人难免犯错因此错误在所难免2021/6/1322病人安全的理念定位病人安全核心价值观—一切护理工作以“无损于患者为先”不良事件发生后针对系统的改进而非个人的惩处倡导建立“以缺陷学习分享”而“非批评惩罚”为目的的报告制度完善病人安全警示（

8、识别）系统强化团队意识，倡导跨部门团队间建立良好的沟通协作和交流2021/6/1323案例一治疗班护士为一位静脉注射病人准备药物，把10%葡萄糖酸钙错取了10%KCL，如果没有管理保障制度该是什么后果？保障制度是什么？2