西充县医疗保险标准化服务指南

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1、西充县医疗保险标准化服务指南根据南充市人民政府办公室关于印发《南充市完善城镇医疗保险市级统筹实施方案》的通知（南府办发〔2014〕54号）精神，全市医保系统“实行统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一数据管理”。西充县医保局按照南充市医保局《南充市医疗保险标准化服务与风险防控指南》规范医保业务经办流程。具体是“参保管理、待遇支付、基金管理、稽核监管、付费总额与协议管理、特殊医疗费用管理、网络信息管理”七个部份。目录1.参保管理11.1参保登记31.1.1职工医

2、保参保登记31.1.2居民医保参保登记41.2单位和个人信息变更51.3职工缴费基数申报61.4医疗保险费征缴71.4.1职工医疗保险费征缴71.4.2居民医疗保险费征缴81.5个人账户（重复缴费）退费101.6参保关系转移111.7社会保障卡医保功能管理112.待遇支付122.1个人账户结算12392.1.1两定单位结算122.1.2长期异地居住人员结算132.2本地住院费用结算与审核142.2.1本地住院费用结算142.2.2本地住院费用审核152.3异地住院费用结算与审核152.3.1异地

3、就医联网结算152.3.2异地住院费用审核162.3.3异地就医未联网结算172.4门诊特殊疾病管理182.4.1特殊门诊申报与审批182.4.2跟踪服务申报与审批192.4.3特殊门诊审核与结算192.4.4跟踪服务审核与结算202.5居民门诊统筹费用审核与结算212.6外伤审批办理212.7生育审批办理222.8异地备案办理232.9先行支付申报办理243.基金管理253.1收入和存储管理253.2支付管理264.稽核监管274.1两定单位监督检查274.2举报调查284.3参保稽核295．

4、付费总额与协议管理295.1医疗保险总额控制指标预算295.2医疗保险总额控制指标决算305.3协议管理316．特殊医疗费用管理326.1医疗照顾人员门诊费用审核结算326.2建国初期参加革命工作退休干部门诊医疗费用审核结算32396.3一至六级残疾军人和建国前参加革命工作老工人医疗费用医疗保障待遇审核结算336.4离休干部医疗费用审核结算346.5其他特殊人员费用审核结算356.6疾病应急救助基金审核357．网络信息管理367.1两定机构新增367.2两定机构暂停377.3两定机构信息变更38

5、7.7两定机构网络管理38西充县医疗保险管理局2015年8月391.参保管理1.1参保登记1.1.1职工医保参保登记第一条业务内容单位职工和灵活就业人员参加基本医疗保险登记办理。第二条政策依据1.《中华人民共和国社会保险法》2.《社会保险登记管理暂行办法》3.南充市人民政府办公室关于印发《南充市完善城镇医疗保险市级统筹实施方案》的通知（南府办发〔2014〕54号）第三条办理资料一、单位参保1.单位执业证件和组织机构代码证（核对原件、留存复印件）；2.《南充市城镇职工医疗保险单位基本信息登记表》（

6、附件1）和《南充市城镇职工医疗保险个人基本信息登记表》（附件2）一式两份；3.上年度财务决算表；4.上月工资和退休费发放表。二、灵活就业人员参保1.原公有制单位解除劳动关系人员新参保：解除劳动关系协议书、身份证（原件和复印件）；2.无公有制单位职工身份的灵活就业人员新参保：身份证和户口簿（原件和复印件）；3.达到法定退休年龄或办理正式退休手续一次性缴费人员：身份证、解除劳动关系协议书、退休审批表、退休待遇计发表（原件和复印件）。第四条办理流程工作人员受理申办人提交的参保登记资料，审核资料的完整性

7、，科（股）室负责人复核后办理。第五条办理地点当地医保局负责参保登记的科（股）室。第六条办理时限39资料完整、符合规定的，即时办结。1.1.2居民医保参保登记第一条业务内容城镇（城乡）居民参加居民基本医疗保险登记办理。第二条政策依据1.《中华人民共和国社会保险法》2.南充市人民政府办公室关于印发《南充市完善城镇医疗保险市级统筹实施方案》的通知（南府办发〔2014〕54号）第三条办理资料1.一般人员：户口簿、身份证原件及复印件、本人照片；2.其他人员：《城市居民最低生活保障金领取证》原件及复印件，《

8、残疾人证》（成年人只限一、二级）原件及复印件，《南充市城镇居民医疗保险低收入家庭老年人参保申请表》（附件3），《南充市城镇居民医疗保险“三无人员”参保申请表》（附件4）。第四条办理流程一、基层平台参保登记（一）联网基层乡镇或街道(社区)劳动保障站（所）医保经办人员审核申办人提交的参保登记资料，将符合条件的人员资料录入医保信息系统，办理参保登记。（二）未联网基层1.乡镇或街道(社区)劳动保障站（所）医保经办人员审核申办人提交的参保登记资料，符合条件的人员予以受理，办理参保登记；2.乡镇或街道(社区