医院二甲评审放射科必备资料三

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1、医院二甲评审放射科必备资料三目录：v放射科医院评审目录v放射防护规章制度放射防护规章制度v质量管理制度v投照质控制度及标准v医学影像资料（数据）保存、使用及专人管理制度v诊断报告分级审核及签字制度v错误诊断报告的更正及签字制度v医疗安全工作制度v病人安全管理制度v阅片及报告制度v急诊检查制度v急诊处理制度v有创检查、碘剂造影签字制度v特殊人群X线检查告知及同意签字制度v查对制度v医学影像（含X线、CR、DR、CT、MRI）网络管理制度v设备管理制度v设备维修保养制度v放射防护操作使用制度v放射事故应急处理预案v放射科危重病应急预案v放

2、射科危急值报告制度放射科医院评审目录放射科档案建设目录一级编码A科室管理二级编码主要内容备注A-1依法执业1.医师资格证书复印件2.大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员）3.护士资格证书和执业证书复印件4.放射防护培训合格证5.放射工作人员证A-2职责和发展目标1.诊疗项目2.收治范围3.岗位职责3科室“十二五”发展规划4年度计划5年度总结A-3人力资源管理1.科室人员基本情况2.排班表（CT、普放）（2011年）A-4装备管理1.医疗设备清单及维护检修校正负责人2.设备保养维护检修使用制度3.大型医疗设备监测计划、1.大型医疗设备操

3、作规程2.仪器设备使用和管理制度3.大型医疗设备验收报告(放射治疗设备）4.放射诊疗场所和设备放射检测记录5.CT、MRI校正和维护记录6.大型医疗设备维修检查记录（2011年）7.大型医疗设备开机及使用记录（设备运行完好率95%）8.卫生装备（医疗器械）不良事件监测报告制度及记录9.大型医疗设备质量控制记录（放射治疗设备）（2011年）B为部队服务B-1为部队服务管理规定特殊检查优先制度C制度规章C-1法律法规1.法律法规汇编2.放射诊疗管理规定3.放射工作人员职业健康监护技术规范1.外周血管介入诊疗技术管理规范C-2医务规章医务制

4、度汇编医务制度汇编副本医师手册、三生手册、医保规章制度医院统一下发C-3科室行政管理制度放射科工作制度放射科科务会制度放射科交接班制度放射科每日朝会制度放射科政治学习制度放射科业务学习考核制度放射科外出进修及短期考察学习制放射科进修人员管理制度放射科工作登记制度放射科统计制度放射科请假制度放射科体检制度放射科休假制度放射科卫生制度进修实习人员管理制度放射科检查室管理制度放射科安全保卫管理制度科室安全管理制度放射科会诊制度C-4医疗管理制度放射科X线影片档案管理制度放射科特殊检查预约制度放射科射介入造影前讨论制度放射科急诊处理制度放射科

5、医疗差错登记制度放射科X线诊断报告签阅制度放射科疑难病例阅片制度放射科X线影片评片制度放射科X线诊断报告追踪制度放射科无菌技术操作制度放射科仪器保养制度放射科物品保管制度放射科防护制度及措施放射科综合读片制度放射科技术读片制度疑难病例集体读片制度影像诊断随访制度影像资料存档保管制度放射科辐射防护制度放射科设备管理、保养制度放射科设备使用制度放射科设备维修制度放射科危急值报告制度及处理流程放射科查对制度投照部位核对制度放射源安全管理制度放射科医疗质量与安全管理制度放射治疗医疗质量管理制度C-5放疗室专科制度放疗室工作制度放疗室仪器管理制

6、度放疗室安全管理制度放疗室资料管理制度放疗室查对和交接班制度放疗室放射治疗计划质量管理制度放射治疗设备的质量管理制度直线加速器机房工作制度电子直线加速器操作规程直线加速器日常保养模拟定位机操作规程模拟机室工作制度缺1、辐射事故防范应急处理预案及报告制度2、放射源安全管理制度3、放射治疗专业培训制度（）C-6介入室专科制度介入室岗位职责介入室感染监控制度介入医疗质量管理制度介入室管理制度介入室一次性器材管理制度介入室消毒隔离制度介入室医疗废物管理制度介入室诊疗护理工作制度C-7PET-CT室专科制度放射药的采购、登记、使用、保管及注销制

7、度放射性药品给药制度放射性废物的处理制度PET/CT使用管理规定PET/CT操作流程PET/CT装机验收及定期稳定性检测规程张帆PET图像质量标准C-8技术规范普放、CT、MRI、介入、放疗、（影像诊断报告书写规范、审核制度、流程、出报告时间）C-10学习记录院周会记录本查房记录本党支部记录本思想政治记录本政治学习笔记业务学习笔记D医疗工作D医疗工作D-1医疗质量1.质量安全管理团队①医疗质量管控制度（放射、放疗、介入）②质量管理与安全团队人员组成③质量管理与安全团队活动记录2.图像质量评价标准、阳性率（有大型影像设备检查阳性率统计与

8、分析,大型X线设备检查阳性率≥50%,CT、MRI检查阳性率≥分析读片查图像资料、到会人员签字（人数占诊断组80%）、主持人职资60%,大型影像设备检查阳性率统计的记录资料，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检