常见症状的观察和护理

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1、常见症状的观察和护理主要内容一、休克二、瘫痪三、抽搐四、疼痛五、水肿六、外伤急救的一般原则休克的概念休克（shock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。休克的分类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克休克时的微循环变化微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）休克时的临床表现休克代偿期：中枢神经系统兴奋性↑，交感N活动↑，表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷，HR↑，R↑，BP正常或稍高，脉压↓，尿量正常或↓。休克抑制期：由兴奋转为抑制，表现

2、为神志淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，P细速，BP↓至10.7kPa以下，脉压↓↓，尿量↓↓。可出现ARDS、代谢性酸中毒及脏器功能改变的表现。DIC时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向，可出现MODS。休克的临床表现分期程度神志口渴皮肤粘膜色泽温度脉搏血压体表血管尿量估计失血量休克代偿期休克抑制期明显轻度中度重度很明显非常明显，可能无主诉清楚，伴痛苦表情，精神紧张尚清楚，表情淡漠，意识模糊，昏迷开始苍白苍白显著苍白，肢端青紫正常，发凉发冷厥冷（肢端更明显）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而细弱，或摸不清收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小收缩压90~70m

3、mHg，脉压小收缩压小m于70mHg，或测不到正常表浅静脉塌陷，cap充盈迟缓cap充盈更迟缓，表浅静脉塌陷正常尿少少或无尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）休克的治疗原则一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧，适当镇静，休克位等。补充血容量：抗休克的最根本措施。包括丢失的血容量和扩大的cap床的量。治疗原发病。纠正酸碱平衡失调。心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等。改善微循环。皮质类固醇的应用。休克病人的一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量体温呼吸休克病人的特殊监测中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCW

4、P）心排出量（CO）和心脏指数（CI）动脉血气分析动脉血乳酸盐测定血浆电解质测定DIC的监测CVP与补液的关系CVPBP原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全或血容量相对过多容量血管过度收缩心功能不全或血容量不足充分补液适当补液给强心药，纠正酸中毒舒张血管舒张血管补液试验休克时常见的护理诊断体液不足组织灌注量改变心输出量减少气体交换受损有感染的危险体温异常有受伤的危险针对体液不足的护理迅速建立静脉输液通路。监测CVP。合理补液。记录液体出入量。严密观察病情变化。改善组织灌注的护理休克体位抗休克裤的应用血管活性药的应用休克卧位调节体温的护理观察体温的变化保暖库

5、存血的复温降温瘫痪定义瘫痪是指肢体因肌力下降而出现运动障碍，是随意运动功能的减低或丧失，因上、下运动神经元病变所致，是神经系统常见的疾病。护理评估——身体状况瘫痪的性质：分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪鉴别点上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布以整个肢体为主（单瘫、偏瘫等）以肌群为主肌张力增高减低腱反射增强减低或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度失用性萎缩明显肌束颤动无有肌电图神经传导失神经电位正常无异常有护理评估——身体状况瘫痪的类型病变部位瘫痪类型某一神经根支配区或某些肌群无力局限性瘫大脑半球、脊髓前角细胞病变单瘫一侧大脑半球病变偏瘫中脑、脑桥病变交叉瘫脊髓横贯性损害截瘫高颈段脊髓

6、病变四肢瘫护理评估——身体状况肌力测评分级临床表现0级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作2级肢体仅能做水平运动，但不能克服地心引力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作，未达到正常5级肌力正常常见护理诊断及医护合作性问题护理诊断躯体活动障碍与肢体瘫痪或协调能力异常有关。有废用综合症的危险与肢体运动障碍、长期卧床有关。护理措施躯体移动障碍生活护理协助病人完成洗漱、进食等日常活动。协助定时翻身及拍背，按摩关节和骨隆突部位。保护性措施病人周围应有护栏，防止坠床；走廊厕所应有扶手；地面要保持平整干燥康复训练心理护理帮瘫痪病人翻身、按摩护

7、理措施有废用综合症的危险分期护理原则（1）意识障碍期的护理（2）疾病恢复期的互利原则（3）康复期的护理原则综合康复治疗踝足矫形器足下垂畸形正确的床上卧位磨砂板手撑板木钉板手部运动训练护理评价病人积极配合和坚持肢体功能康复训练，恢复或逐渐恢复活动能力；无肢体挛缩、屈曲发生；未发生压疮和受伤等并发症。抽搐的概念是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光反应消