人伤工作手册-汽车保险与理赔

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1、人伤工作手册目录第一节、人伤案件特点第二节、人伤案件处理流程图第三节、电话调查第四节、住院探视第五节、核损流程与重点第六节、核损标准第七节、人伤案件中常见问题解析第八节、人伤事故中欺诈案件的识别第九节、附录（相关法律法规与条例）第一节、人伤案件特点1.案件涉及面广交通事故的损害赔偿通常涉及保险人、被保险人、受害方、致害方、医疗机构、伤残评定机构和公安交通管理部门、司法机关等，在确定事故责任、赔偿标准以及费用标准等方面，涉及的范围较广，纠纷也比较多。2.处理案件需要多方面的知识和能力人身损害赔偿案件中，除要求理赔人员具有比较专业的

2、医疗知识外，还需要懂得与人身损害赔偿相关的专业知识，同时需要具备洞察力和沟通能力，能够妥善处理理赔纠纷。3.案件处理周期普遍较长由于人身损害案件中涉及到受害人的治疗和身体恢复过程，以及与受害方的损害赔偿协商过程，因此，人伤案件一般相对较长，一般会在3-6个月，有的会长达几年，甚至更长。4.同一损害事实，因相关赔偿因素不同而赔偿金额迥异由于存在个体体质的差异性，导致医疗方案和医疗费用的不同；不同的户籍身份导致残疾者生活补助费、死亡补偿费、被抚养人生活费的差异；不同的职业和收入造成误工费、护理费的差异；不同的出险地赔付标准也不一样等

3、等。第二节、人伤案件处理流程图各项人伤费用拟算并填写人伤案件费用拟算表受理报案调度首次调查并填写人伤案件调查报告（第一次）立案估损疑义案件后续调查理算核赔医疗费用审核并填写医疗费用审核说明表轻伤重伤住院探视并填写伤残人员费用管理表估损调整并填写人伤案件调查报告（第N次，N≥2）理赔材料收集已快速处理案件第三节、电话调查1、接受调度：人伤调查人员接受调度后，需在24小时内实现电话调查。对于确因客户原因导致24小时内无法完成的，延至72小时内完成。调查前应仔细审阅保单抄件，核实保单起止日期、出险时间、报案时间、出险所属险别、出险地点

4、、事故责任等要素，初步判断是否属保险责任。对明确非保险责任的事故，可以告知客户通过95590申请注销。2、电话调查：属于保险责任的保险事故，初步了解是门诊还是住院案件，将公司的赔偿标准和需要提交的索赔资料告知客户。2.1门诊案件了解伤者姓名、人数、性别、年龄、职业、就诊医院、诊断结果、目前已花费用及继续治疗费用估计。2.2住院案件重点了解伤者姓名、人数、就诊医院、就诊科室、床位号、诊断结果、是否需要手术治疗等信息，为住院探视做好准备。预估住院天数，对可能超过7天的案件当天通知住院探视人员，必须安排住院探视。2.3对急诊留观病人，

5、3天后电话回访，如发现住院则安排住院探视。2.4根据调查结果，综合预估人伤损害金额，填写《人伤案件调查报告（第一次）》作为立案凭证。并把简要信息和估损金额录入理赔流系统中人伤查勘、人伤定损节点的留言讨论或案件补充说明内，使立案岗人员得以查看并据此立案。2.5所有人伤案件需在15天内进行跟踪（电话或查勘），并根据跟踪信息调整原始估损金额交立案岗进行人伤估损调整。3.人伤咨询（含上门咨询）：人伤咨询实行规范化、标准化告知。对于单证准备和赔偿标准告知，务必做到言简意赅、准确、全面，以最有效和最有力地指导被保险人的后续事故调解以及后续理

6、赔。对于上门备齐全单证咨询者，需初步审核人伤各项目金额，对于相关单证不全者，告知相应单证的要求，通知被保险人去完善补充。第四节、住院探视1、探视前准备工作：1.1人伤案件调查员接到人伤案件住院探视任务后，根据伤者所住医院的区域分别归类，以便安排好案件查勘的行程，提高工作效率。1.2核实出险情况，认真审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点，并在查勘过程中重点调查。1.3准备好查勘用相关资料，包括介绍信和数码相机等设备。2、住院探视：2.1人伤调查人员接到探视任务后的两天内

7、赴医院探视。2.2护士站：2.2.1核对伤者姓名、年龄、性别、床号2.2.2记录伤者住院号、简单诊断、入院时间（精确到小时）2.2.3查询伤者目前帐上的预缴款，已用款或欠款2.3病房：2.3.1代表公司向受害人进行慰问，询问受害人受伤经过2.3.2查看受害人伤情、了解既往病史、目前费用情况2.3.3询问伤者的职业、工资、护理人员及护理费用，了解伤者家庭（主要针对危重伤者）等情况2.3.4对伤者受伤部位、床头卡、受害人拍照存档，受害人不接受询问或者拍照的，应当记明情况，并由调查人员签字以示负责。2.3.5向伤者及其陪护人员阐明保险

8、理赔原则和理赔范围、标准，明确各自承担的费用部分。2.4医生办：2.4.1调查人员应当面见负责伤者治疗的医生，询问伤者的病情（包括入院时情况、具体诊断）、治疗情况（具体用药、手术名称、材料、疗效）、预后情况、预估费用等，并记录在案。对超出范围的医疗项目和费用，应