镇巴县社会保险事业管理中心

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1、镇巴县社会保险事业管理中心职工工伤保险待遇申请表填报人：联系电话：年月日职工姓名联系电话身份证号受伤时间伤残等级级工伤证号磐工伤字〔〕号解除劳动合同时间年月日汇款信息（不可修改）开户行账（卡）号开户名申请项目（打√）申请项目（打√）□工伤医疗费用□辅助器具费□一次性伤残补助金□一次性医疗补助金□伤残津贴□生活护理费□工亡补助金和丧葬补助金□供养亲属抚恤金单位意见（请打√）：□同意汇入单位账号，其工伤待遇由单位与职工本人结算！□同意汇入职工本人账号！本表所填的内容正确无误，所提交的有关证明真实有效

2、，如有虚假本单位愿意承担一切责任。（单位盖章）职工签字（手印）：本表一式一份，1、申请工伤医疗待遇需带以下资料：工伤认定决定书；医疗费用发票原件、费用清单、出院小结。2、申请伤残待遇需带以下材料：工伤认定决定书；工伤职工劳动能力鉴定表；劳动能力鉴定费发票原件；申请一次性医疗补助金，需附解除劳动合同的证明。3、申请工亡待遇需带以下资料：工伤认定决定书；遗属户口本和身份证原件及复印件；供养亲属关系证明；与工亡职工近亲属已达成双方赔偿协议的同时提供赔偿协议书。4、工亡待遇原则上给工伤职工本人或工亡职工

3、近亲属。若需汇给单位，请附上双方协议、同时提供已全额支付工伤职工伤残待遇和工亡职工近亲属工亡待遇凭据；若汇给受伤职工本人，需提供受伤职工银行卡复印件。