社区卫生服务机构(校验)申请表

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1、区卫生局收件日期：月日行业主管部门市卫生局收件日期：月日社区卫生服务执业（校验）申请书机构名称：西山区福海五家堆社区卫生服务中心（章）法定代表人：罗云秀（章）申请日期年月日昆明市卫生局制填表说明1、此表为医疗卫生保健机构向登记机关申请《社区卫生服务执业》校验时使用。2、本申请书一式三份，不得多中心合并使用。复印无效3、本申请书所有项目必须填写齐全，依据不同类别分别填写文字或数字，带〔〕的项目，在〔〕内填写所选择的序号或划“V”，不得遗留空格4、所有制形式、服务对象等项目均只能填一种。5、法定代表人：凡申请的医疗保健机构具有独立法人地位者，填写其法人代表

2、姓名；若不具独立法人地位，则填写其具有法人地位的上级主管单位的法定代表人姓名。6、主要厂矿企业：指企业员工在300人以上者7、本申请书解释权归市卫生局申请申请卫生服务机构简况机构名称西山区福海五家堆社区卫生服务中心所有制形式（1）国有（2）集体（3）私人（4）其他（请列明）〔3〕主管单位西山区卫生局服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+内部人员〔1〕机构地址西山区福海街道办事处五家堆296号电话4133430传真4133430邮政编码650000法定代表人简况姓名罗云秀性别女出生年月专业职务职称学历主要负责人简况姓名陈文华性别男出生年月

3、1982.12.29专业内科职务职称初级学历本科总人员情况正式职工数临聘员工数总职工数卫技人员正高副高中级师级士级其他正式临聘合计社区服务中心（站）工作人员情况序号姓名性别年龄学历职称正式职工临聘人员职业资格备注服务社区基本情况地址（附方位图）社区人口情况常住暂住其他合计人口数55001387户数28925250-6岁儿童数51481育龄妇女数76518260岁以上人口数56272社区环境与资源状况办事处、镇福海居委（村）派出所西华派出所居委（村）派出所居委（村）派出所物业管理机构医院名称门诊名称医务室名诊所名称大专院校中学名称小学名称炎黄学校托幼园所

4、爱嘉堡幼儿园其它老年院（敬老院）云南老年之家敬老院主要厂矿企业1.2.3.4.5.6.社会福利机构群众（宗教）团体社区卫生服务用房面积（㎡）总建筑面积1500业务用房1056生活用房30健康教育室30妇保室50儿保室30全科诊疗室50检查室30治疗室30药房30其他776内部平面布局图（标明尺寸）社区卫生服务基本设备健康教育设备电视机8台录放相机1台投影仪台幻灯机台健康教育专栏1个户外大型永久健康教育标语1条其他基本保健与诊疗设备诊察床10张产科检查床2张诊察椅10张听诊器8件血压计5台体温计10支注射器200个视力表1套眼底镜台心电图机1台处置台1张

5、氧气瓶（袋）6件药品柜6套紫外灯6盏纱布罐5个高压灭菌器1台方盘8个镊子20把污物桶30个出诊箱1个电冰箱4台儿童体重磅1台皮尺2条身高测量器3台计免冷链设备2套携带式婴儿磅秤1台其他办公交通设备办公桌10张办公椅30张档案柜8个电脑4台打印机3台电话2台BP机部自行车辆摩托车辆其他提交的文件、证件情况申请社区卫生服务执业许可登记提交的文件、证件情况1.申请单位《医疗机构执业许可证》复印件（验原件）〔〕份2.派驻中心工作的卫生技术人员的资格证明文件：（1）《执业资格证书》复印件（验原件）〔〕份（2）身份证复印件（验原件）〔〕份（3）《乡村医生资格证明书

6、》复印件（验原件）〔〕份3.派驻中心工作人员的《社区卫生服务岗前培训合格证明书》〔〕份4.校验申请及工作（情况）（仅限申请校验时用）〔〕份5.其他〔〕份主管单位意见及区卫生行政主管部门审核情况主管单位意见法定代表人签字年月日（公章）区卫生局或行业协会意见局长签字年月日（公章）会长市卫生行政主管部门审核情况市级审查人员意见签字年月日市卫生局局长核批意见局长签字年月日（公章）核准登记项目登记号申请机构名称类别地址邮编法定代表人主要负责人所有制形式服务对象服务方式申请审批项目核准许可项目核发《社区卫生服务执业证件》及归档、公告情况核批文号核准日期年月日领证人

7、签字年月日发证人签字年月日文件与证件资料归档情况档案管理人员签字年月日登记公告情况记录记录人签字年月日备注