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1、上腹部手术患者呼吸功能的管理安阳钢铁集团公司职工总医院外三科彭寅旭 上腹部手术由于手术部位临近胸腔,创伤刺激,神经反射和炎症反应对膈肌,胸腔,肺部所产生的影响较大,会引起不同程度的限制性通气功能障碍。我们于2008-2010年通过对68例上腹部手术患者的呼吸功能的观察分析,找到了有关影响因素,制定了相应的护理措施,从而有效地减少了术后并发症的发生,现作如下报道。临床资料1.一般资料。本组68例病人均采用全麻,其中胆道手术33例,胃手术23例,贲门手术5例,肝脏手术4例,脾脏手术3例。男39例,女29例,年龄3
2、6-68岁,平均年龄57岁。均无严重心肺疾病。2.方法。通过对患者术后血氧饱和度,呼吸频率,节律,深浅度观察,肺部听诊及患者的主观叙述,找到影响呼吸功能的因素并分别从呼吸功能锻炼,卧位,氧疗,减轻疼痛,保持呼吸道通畅,预防感染等方面给予护理。3.结果。本组68例患者19例术后呼吸浅快,28例因切口疼痛不敢呼吸和咳嗽,经对应处理后,症状缓解,无1例肺部并发症发生。护理1.加强呼吸功能锻炼。对于上腹部大手术患者，术前要有针对性的制定呼吸功能锻炼计划，以便术前、特别是术后能学会和应用，减少术后并发症。呼吸功能锻炼包
3、括：1）深呼吸运动。鼓励患者在术前一周练习深而慢的吸气，在吸气末停滞1-2秒后缓慢地呼气，每日2-3次，每次10分钟，每分钟8-12次。2）有效咳嗽训练。教会患者先做深吸气后关闭声门，尔后胸腹肌骤然收缩，将气冲出呼吸道。2.加强生命体征监测。术后6h内，因患者尚未完全清醒，要密切观察患者的自主呼吸的恢复情况，包括呼吸频率、节律、幅度、肺部罗音。一般全麻上腹部大手术后，48h内持续心电监护、血氧饱和度监测，定时测定动脉血气，并观察中心静脉压的变化，避免加重心肺负荷。3.及时给予氧疗。由于麻醉和手术刺激反应，使患
4、者总肺顺应性下降，通气功能下降，患者不同程度存在缺氧，因此全麻腹部手术后病人，常规必须给予吸氧24h，流量2-4升/分，具体视情况而定。老年性肺功能不全者术后氧疗时间适当延长，停止时采取间断过渡法直至完全停止。4.采取早期半卧位。半卧位是腹部手术后最佳的体位，特别对于上腹部手术患者，可防止膈下感染。早期半卧位不但有利于腹部引流，同时因膈肌下降增加肺活量，一般能使血氧饱和度提高1-2%。一般术后病人回病房，第一个血压测定在正常范围，即可抬高床头30-450，使病人处于半卧位或斜坡位。5.减少疼痛刺激反应。在大手
5、术或高危患者，术后疼痛可能导致功能残气量的明显减少（仅为术前的25%-50%），刺激呼吸次数代偿性增加，但长时间的呼吸功能增加可能导致呼吸功能衰竭。可见，术后疼痛可延缓术后病人的呼吸功能的恢复，因此术后有效镇痛非常重要，应客观评估患者术后疼痛。防止患者因对镇痛药的副作用的误解而强忍疼痛。对于上腹部大手术患者，尽可能使用PCA泵镇痛减轻术后疼痛刺激反应。6.保持呼吸道通畅。全麻术后，呼吸道分泌物较多，在患者未完全清醒时，要防止窒息，对大手术患者，备吸引器，及时吸出分泌物和呕吐物。清醒后，鼓励患者咳嗽,协助叩背,
6、以利于排痰.因患者无力咳嗽咳痰，必须采用辅助的方式：如痰多不易咳出可辅以雾化吸入，用糜蛋白酶1支、庆大霉素8万、地塞米松5mg，氧气雾化，每次15分钟，每天2-3次，以稀释痰液，易于咳出。由于手术当天机体应激反应水钠潴留可以引起血管外肺水的增高，对于老年人心肺功能不全患者，如手术当天咳嗽泡沫痰多、心率增快要注意心衰发生，并需注意中心静脉压。7.有效地控制感染。术后要保持腹部引流管通畅，要防止膈下积液和膈下感染，以免影响呼吸运动和引起肺部感染。患者偶尔会发生顽固性膈肌痉挛，要及时采取措施，加以制止，如针灸、镇静
7、剂等，否则对呼吸功能影响是很大的。同时，要合理使用抗菌素，促进腹部和肺部炎症消退。8.防止胃肠胀气。术前常规留置胃管，术后胃肠减压，保持胃肠减压管通畅，经常听诊肠鸣音恢复情况，鼓励患者早期床上活动，以刺激肠蠕动恢复。对于大手术患者采用鼻肠管，早期胃肠内营养均可有效促进肠蠕动恢复，预防胃肠胀气讨论1.膈肌和胸廓的影响。膈肌运动是维持正常胸腔压力和肺部膨胀所必需的。上腹部手术横膈向头方向移位，可使胸腔容量减少500ml，全身麻醉下的胸廓、肋骨架内径的缩小，以及中心血容量的增高（约300ml）等都可使胸腔容量缩小[
8、1]，导致胸肺顺应性降低。这种影响虽然会随手术的完成、麻醉的消退而解除，但呼吸功能却需要在术后比较长的时间才能恢复。另外术后腹腔的膈下积液、膈下感染，会引起膈肌痉挛。术后胃肠胀气、胃潴留、胃扩张，致腹内压增高，膈肌上升。2.切口疼痛。上腹部手术切口位置高，接近胸部，随着术后麻醉的消退，切口疼痛会越来越明显，患者由此惧怕深呼吸和咳嗽，只能作浅而快的呼吸，且不能及时将气管分泌物咳出，而影响有效呼吸。另外
