申请2017-18年度租金差饷地租津贴

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1、申請2017-18年度租金／差餉／地租津貼Ÿ在填寫本申請表格前，請閱讀載於附件的「申請說明」。Ÿ請在適當的空格填上「X」號。申請機構資料1.機構名稱：(中文)(英文)2.機構主管姓名：(中文)(英文)3.機構地址：4.機構主管電郵：5.聯絡人姓名：(中文)(英文)職位：電話號碼：電郵地址：傳真號碼：6.機構是否根據《稅務條例》（第一百一十二章）第八十八條獲豁免繳稅的慈善機構或信託團體？是否127.機構的宗旨申請本津貼計劃的服務單位資料【填寫第12-14項前，請參閱載於附件的「申請說明」第12-16段】8.服務單位名稱：(中文)(英文)9.服務單位主管姓名：(中文)(英文

2、)10.服務單位地址：11.聯絡人姓名：(中文)(英文)職位：電話號碼：電郵地址：傳真號碼：12.服務性質：福利服務佔整體服務的百分比：%非福利服務（如有）佔整體服務的百分比：%13.請就有關名額／會員人數／受惠人數／使用率說明所提供的服務。〔如適用，請按福利服務及非福利服務範疇分別列出有關資料。〕121214.服務單位的運作模式，包括運作時間／節數及收費（如有）等。〔如適用，請按福利服務及非福利服務範疇分別列出有關資料。〕15.請說明與其他機構及／或政府部門的聯繫和合作，包括有關聯絡活動所涉及的組別／地區辦事處。（如適用）申請詳情【填寫第16-17項前，請參閱載於附件

3、的「申請說明」第12-16段】16.服務單位總面積：平方米17.服務單位樓面面積的運用：提供福利服務的面積平方米（佔服務單位總面積的百分比：%）提供非福利服務的面積平方米（佔服務單位總面積的百分比：%）18.服務單位的租金／差餉*／地租（即租金／差餉／地租單據上所列金額）：實際金額($)(化成整數)預計金額($)(化成整數)總金額($)(化成整數)4-6/20177-9/201710-12/20171-3/20184/2017-3/2018租金：差餉*：地租：合共：1219.服務單位曾否獲批政府（例如社會福利署的其他資助計劃／項目包括「攜手扶弱基金」、「自力更生綜合就業

4、援助計劃」、「鄰里支援幼兒照顧計劃」等）、其他機構或私人提供的其他資助，以發還或提供2017年4月至2018年3月的租金／差餉／地租的開支?有。請列明資助計劃／項目的名稱：獲批的資助金額（用以支付服務單位2017年4月至2018年3月部份／全數的租金／差餉／地租的開支）是：元。否。20.申請租金／差餉*／地租津貼額：2017-18年度申請金額(化成整數)如申請金額少於第18項所列的總金額，請列明原因（例如：扣除第19項所列的資助金額）。租金：差餉*：地租：合計：*註：基於2017-18財政年度差餉寬減措施，2017年4月至2018年3月四個季度均有差餉寬減，每個應繳差餉

5、物業的寬減額以每季1,000元為上限。請從第18及20項的申請差餉津貼額扣除有關寬減額。21.服務單位是否首次申請本津貼計劃？是。服務單位正式開始提供服務日期是。（請在提交申請時付上有關服務單位的單張／通訊。）否。請就2016-17年度的申請結果提供下列資料（如適用）：(i)申請是否成功：是否不適用。(ii)如成功申請，所獲批津貼金額：元。(iii)獲批津貼金額是否已顯示於所提交作評審的2016-17年度已審核的年度財務報表：是否。1222.服務單位是否有遵守提供福利服務的相關法例？是否需與本申請表一同提交的文件23.請把下列文件隨已填妥的申請表格一併提交，並在文件右上

6、角加上標記【如「文件(a)」、「文件(b)」】。(a)核證申請機構是根據《稅務條例》（第一百一十二章）第八十八條獲豁免繳稅的慈善機構或信託團體的有關文件副本；及(b)證實申請機構是由合法組成的委員會管理的有關文件，例如機構會章、選舉／委任管理委員會的會議記錄等；及(c)2016-17年度已審核的年度財務報表**副本。請選擇下列(i)或(ii)其中一項據以進行財政評審的文件。(i)申請津貼的服務單位的年度財務報表（必須包括全面收益表，並備有一般累積盈餘及流動資產淨額的財務狀況表）；(ii)整個機構的年度財務報表（必須包括全面收益表，並備有一般累積盈餘及流動資產淨額的財務狀

7、況表）。**註：經由機構主管簽署核實的2016-17年度財務報表，只適用於津貼額少於5,000元的申請。申請機構如在提交申請時未能備妥2016-17年度已審核／核證的年度財務報表，則須在二零一七年十二月三十一日或之前提交已審核／核證的年度財務報表；詳情請參閱載於附件的「申請說明」C部。及(d)已填妥的「一般累積盈餘及指定基金核對表」（載於申請表附錄）連同相關證明文件（如適用），例如資助提供者／捐款人的批函、管理委員會／理事會的會議記錄等，以證明每筆指定基金均具特定用途；12及(e)服務單位的樓宇平面圖，並在圖中清楚註明樓宇總面積和用作舉辦