1、急性dic抢救中的问题 刘怀琼

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1、1、急性DIC抢救中的问题重庆第三军医大学大坪医院麻醉科（400042）刘怀琼刘宿虽然围术期DIC的发生率很低，根据经验体会也不是完全没有，许多不明原因的渗血和休克，由于认识不够而被误认为是手术的原因。急性DIC的发生都有明确的基础疾病，这是诊断的重要步骤之一。处理这种紧急情况，主要是迅速准确的判断，采用果断的方法以及有力的措施。一、正确判断DIC的诱发病因正确判断是否发生DIC，是抢救成功的关键。首先是要熟悉诱发DIC的基本疾病，包括以下一些疾病：（一）感染：约占30%左右，包括细菌、病毒、立克次体、原虫、钩端螺旋体以及真菌等的

2、感染。（二）产科意外：约占8.6%～20%左右。多见于羊水栓塞、前置胎盘、胎盘早剥、死胎潴留、感染性流产、子痫、引产、妊娠毒血症、葡萄胎、子宫破裂等。（三）手术和创伤：约占12.7%～15%左右。常见于肺、胰腺、脑组织创伤、器官（肾）移植的排斥反应等。（四）其他：约占15%～21.4%左右。如急性坏死性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性肝炎、溶血性输血反应、药物过敏反应、系统性红斑狼疮、中暑、乳酸酸中毒、脂肪栓塞、冻伤、蛇咬伤等。（五）癌肿与白血病：多以慢性DIC为主，约占20%～28.3%。二、临床症状和体征DIC的高凝阶段，在

3、临床上很难发现，因为致病的因素很快就会使高凝阶段转瞬即逝，进入严重的纤溶阶段。代谢紊乱综合征（五高）所致高凝状态则是另外一种情况。如果病情发展由高凝阶段进入到纤溶阶段，病人大量渗血，迅速进入严重失血性休克阶段。这个阶段多半是突然发生的，在临床上很难看到高凝状态，而直接看到的是无法止住的渗血和不易纠正的低血压。例如一系统性红斑狼疮女性患者，诊断明确，入院时有神智障碍，怀疑有DIC。但检查PT、aPTT、TT和Fbg都在正常范围内。准备再抽血作实验室检查时，发现被抽出后的血液在注射器内立即凝固。因此肯定患者处于高凝状态，为防止凝血因子

4、的消耗而发生纤溶，立即静注肝素5000U，再静脉滴注肝素5000U。第二天血液不再在注射器内凝固，但第三天一脚趾发生坏死。又如一系统性红斑狼疮孕妇，检查TEG和凝血象，血小板，纤维蛋白原都正常，但是D-二聚体升高。有指端红肿、麻木。说明有高凝和纤溶同时存在，因为血小板和纤维蛋白原没有耗竭，故未发生大出血。应进行血稀释和严密观察。羊水栓塞发生急性DIC较为少见，患者突然表现为肺内的微栓塞，有呼吸困难、严重缺氧、心率代偿性加快。有二例及时使用了肝素和呼吸支持，没有发生纤溶，都经血内查出羊水的多种有形成分而确诊。有一低分子量右旋糖酐过敏

5、反应患者，右深静脉穿刺处发生巨大的血肿。第二天实验室检查证实为DIC。另一脑外科手术患者，回收自体血800ml左右，输入体内后发生伤口广泛渗血，血压不能维持。继续输入库存血、血浆等成分血液，送回病室。家属要求出院，第二天死亡。十几年以前曾有一例因输入颅内的自体血300ml而发生DIC死亡。另一例19岁女孩，因外伤需做椎体探查手术。患者体重仅40Kg，术中失血约1200ml。发生失血性休克，输完林格液500ml后，快速输入琥珀明胶500ml，注射麻黄碱15mg，收缩压暂时升至130mmHg，回输来自椎体髓腔的自体血578ml，血压又

6、降至80mmHg。给麻黄碱30mg和阿托品0.5mg无效，心率降至50bpm，40bpm，立即心跳停止。再给异丙肾上腺素和肾上腺素无效。由俯卧改仰卧位，行胸外按压，予以肾上腺素2mg，利多卡因50mgi.v，15min后心跳才恢复。加快输入自体血400ml，浓缩红细胞悬液800ml，冰帽降温，多巴胺维持血压。再次置俯卧位手术，复苏后血压用多巴胺维持，皮下有淤血斑，穿刺部位有渗血，血肿形成。术中尿量100ml，利尿剂治疗无效。术后有高血钾，Hct21%，Hb7g/dl。转入ICU后患者呈深昏迷，腹部膨隆，Hct14%。aPTT>16

7、9s，Fbg1.7g/L。经输注浓缩红细胞液、FFP、冷沉淀、纤维蛋白原和浓缩血小板，凝血象渐渐恢复正常。术后第二天因腹胀而剖腹探查，切除回盲部坏死的小肠两段。腹胀减轻后又发生腹胀，第二次又切除坏死肠段。因缺氧无改善，血压继续下降，血管收缩药无效，放弃抢救，死前Hb48g/L，Hct14%，Plt23×109/L，Fbg4.28g/L。上面的例子说明疾病的病因和病情发展的过程，在诊断分析时是很重要的。三、严重度的判断目前尚无满意的DIC严重程度的判断标准。一般主要是根据血浆纤维蛋白原含量、血小板计数、症状和体征判断。轻度：纤维蛋白

8、原>1g/L,血小板>50X109/L，仅有轻度出血；中度：纤维蛋白原0.05~1.00g/L,血小板（20~50）×109/L，有较广泛出血，皮肤粘膜栓塞或轻度脏器功能不全，低血压或早期休克表现；重度：纤维蛋白原<0.50g/L,血小板<20×1