举办民办非学历教育机构申报表

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1、举办民办非学历教育机构申报表教育机构名称：举办者：法定注册地址：邮政编码：联系电话：联系人：填表日期：南京市教育局印制97填表说明一、本表的内容须真实，按栏目要求用墨水笔填写；二、需粘贴照片、加盖公章处应按规定完成；三、此表需填写一式两份。97一、举办者情况（一）举办者——社会组织04表1单位名称法人类型成立日期注册资金发证机关业务（经营）范围房屋产权自有（）租用（）借用（）用房面积米²租（借）用期限年单位地址邮编法人代表职务电话业务主管单位电话业务主管部门意见该单位属于法人组织，具有民事权利能力和民事行为能力，并能依法独立享有民事权利和承担民事义务。自成立以来，经营（活动）未曾受到过行政、刑

2、事等处罚，未曾有不良记录。特此证明。（盖章）年月日法人代表（签字）年月日97（二）举办者——社会组织04表2（在工商行政部门登记注册，举办经营性的民办培训机构）单位名称企业类型成立日期注册资金发证机关业务（经营）范围房屋产权自有（）租用（）借用（）用房面积米²租（借）用期限年单位地址邮编法人代表职务电话法人代表户籍所属地市（区、县）派出所业务主管部门或法人代表户籍所在地公安机关意见该单位属于法人组织，具有民事权利能力和民事行为能力，并能依法独立享有民事权利和承担民事义务。该组织的法人代表未曾受到过行政、刑事等处罚，未曾有不良记录。特此证明。（盖章）年月日法人代表（签字）____________

3、______年月日97（三）举办者——个人情况04表3姓名性别民族一寸免冠近照政治面貌文化程度出生年月身份证号从教年限小学年，中学年，大学年职称家庭住址邮编电话户籍所在地市（区、县）派出所人事关系所在单位电话本人简历何年月至何年月在何地区和单位任（兼）何职人事关系所在单位或当地街道以上政府有关部门和户籍所在地公安机关的意见兹证明同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。特此证明。（盖章）公安机关（盖章）年月日年月日本人确认（签字）__________________年月日97二、举办教育机构情况04表4教育机构名称注册地址邮政

4、编码联系电话联系人培养目标办学规模办学范围（内容）办学层次幼教（）初级（）中级（）高级（）招生对象办学形式办学场所及设备自有租（借）用校园面积（亩）校园面积（亩）校舍建筑面积平方米校舍建筑面积平方米标准教室个标准教室个学校固定资产万元教学设备万元办学出资来源9797三、办学出资证明文件04表5出资主体出资数额（人民币）大写：万元验资证明复印件粘贴处其他有关办学资产补充说明及有效证明文件（相关证明文件附后）附：1、出资办学者的资金存入银行的账单（粘贴）2、公证机关对该项资金用途的公证书（附后）申请单位：___________________（章）法人代表：___________________（

5、签名）申请个人：___________________（签名）97日期：年月日附：董事长（理事长）基本情况备案表04表6姓名性别民族一寸免冠近照政治面貌文化程度出生年月身份证号家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话本教育机构任职本人主要简历何年月至何年月在何地区和单位任（兼）何职人事关系所在单位或当地街道以上政府有关部门和户籍所在地公安机关的意见兹证明同志具备完全民事行为能力，品行良好。未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。特此证明。单位（盖章）派出所（盖章）年月日年月日附：1、个人身份证复印件。（属非国家机关工作人员）97本人确认（签字）_____

6、_____________年月日附：法定代表人基本情况备案表04表7姓名性别民族一寸免冠近照政治面貌文化程度出生年月身份证号家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话本人主要简历何年月至何年月在何地区和单位任（兼）何职人事关系所在单位或当地街道以上政府有关部门和户籍所在地公安机关的意见兹证明同志具备完全民事行为能力，品行良好。未曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事处罚，未曾有过不良行为记录。特此证明。单位（盖章）派出所（盖章）年月日年月日附：1、个人身份证复印件。（属非国家机关工作人员）本人确认（签字）__________________年月日97附：董事（理事）决策机构成员名单备

7、案表04表8姓名性别文化程度政治面貌从事教育工作年限现供职单位[现在职（岗）人员填写]原供职单位[已退休人员填写]本教育机构任职签名说明：上述人员非国家机关工作人员。67附：教育机构负责人（校长、主任）备案表04表9姓名性别民族一寸免冠近照政治面貌文化程度出生年月身份证号从教年限小学___年，中学___年，大学___年职称家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话本人主要简历何年月至何年月在何地区和单位