董宏思诉国寿重大疾病险案

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1、董宏思诉国寿重大疾病险案　　云南昆明42岁的董宏思今年年初逃过了一场生死劫。1月份的一天，刚刚吃过晚饭的董宏思突然感到腹部剧烈疼痛，来到昆明医学院第二附属医院就诊，被确诊为“急性坏死性胰腺炎”，之后，他接受了“插管引流”手术，手术后，董宏思终于转危为安。病虽然好了，但又一件事让董宏思开始发愁了。　　等来的是拒赔通知书　　2005年1月13日，董宏思因患“急性坏死性胰腺炎”在昆明医学院第二附属医院接受了“插管引流”手术，终于保住了性命。这次治疗共花去三万多元治疗费，这可是一笔不小的钱啊。醒过来后的董宏思，马上想到了自己曾经买过的一份保险。　　就在两年前

2、，中国人寿保险云南分公司的一位业务员找到董宏思，向他推荐“国寿康宁重大疾病保险”。　　董宏思：我说我身体这么好，他说以防万一，而且他说21种大病，不论得了哪个都可以赔，他把保险合同给我看了一下，我觉得条件还是比较好的。　　听说万一得了21种大病之中的一项就可以得到赔偿，董宏思觉得很合算，关键是买来了保障，也买来了放心，于是在2003年6月他购买了一份“国寿康宁重大疾病保险”，保险金的额度为10万元，保险费每年5010元，到今年他已经连续缴纳了两年的保险费。　　如今，刚刚做完手术的董宏思想起了这份保险合同。　　董宏思：合同上写了，得了21种重大疾病都能

3、得到10万元的赔偿，我想我这个病符合的话，还可以得到赔偿。　　董宏思马上找出了保险合同，发现“急性坏死性胰腺炎”正是约定的21种重大疾病之一，买了两年的保险终于可以派上用场了。多好啊。在病情稳定之后，董宏思就兴冲冲地带着相关材料去了保险公司申请理赔，今年4月份，董宏思果然接到了一个保险公司的通知。　　董宏思：没想到拿到的是一个拒赔通知书。　　这份拒赔通知书上说，董宏思理赔申请属于其它情况，合同继续有效，保险公司决定对本次给付申请做拒赔处理。　　董宏思：我说不可思议，你要拒赔我，你必须明确写出拒赔的理由，我没达到，或者是我有什么原因，你要写出来，或者是

4、出院的诊断不符合，一样都没写。　　大病的“注释”　　董宏思的理赔申请被拒绝了，理由是他的申请属于“其他情况”。这个“其他情况”究竟是什么情况？董宏思不明白。保险合同明明就写着“急性坏死性胰腺炎”在21种重大疾病中，自己的病情正是发生在保险期限内，保险费也都按时交纳了，为什么现在成了“其他情况”不给赔了呢？　　为了弄清楚保险公司不赔的原因，董宏思又一次来到了保险公司，这次，他从保险公司得到了一份公司内部的理赔计算书，这份内部处理意见明确写着：“根据保险条款规定，关于急性坏死性胰腺炎给付标准为：诊断为急性坏死性胰腺炎；需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部

5、分切除的手术治疗。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到条款中的给付条件，建议暂不予赔付重大疾病保险金。”保险公司的人员解释说，其实合同条款中就有这样明确的规定。　　董宏思又连忙细看保险合同，这才发现21项重大疾病的每一项后面都有注释，关于急性坏死性胰腺炎的注释正是那样写的：需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。按照注释中的意思理解，只有进行了注释中所规定的治疗急性坏死性胰腺炎的手术后，保险公司才会赔付。　　保险公司人员：根据我们调查，董宏思并没有做坏死部分的切除手术，没有达到重大疾病给付的标准，引流手术并没有切

6、除。　　董宏思：我买保险的时候，没有仔细看合同条款，没注意“注释”，不知道重大疾病保险居然还有这么多限制，当时只知道保险合同列了21项重大的病，以为只要符合了这21种重大疾病都能赔，根本没想到会不赔我。　　保险公司认为，董宏思所做插管引流手术并不属于合同条款注释中所说的坏死组织清除、病灶切除、胰腺部分切除三项手术中的任何一项，因此不能得到赔偿。　　那么自己做的插管引流手术究竟是不是符合合同呢？由于专业性太强，董宏思只得向自己的主治医生咨询。　　这位肝胆胰外科的专家解释说，临床上对急性坏死性胰腺炎的治疗有保守治疗和手术治疗两种方式。对于病情不太严重的病

7、人医生通常采用保守治疗即药物治疗，如果病情较重，就需要进行手术治疗。目前手术治疗主要采取的就是进行引流。　　医生崔江云：灌注加引流实际上也是一种清除的手术。　　崔医生说，坏死组织不一定是固体，胰腺坏死后渗出的液体同样是坏死的组织，那么引流流出的实际上就是坏死的组织。按照医生的说法，董宏思认为自己所做的引流手术应该符合保险合同中规定的坏死组织清除一项，理应得到赔偿，随后他又找到了保险公司，但是保险公司坚持认为引流和坏死组织清除是两种手术，因此董宏思的治疗不符合合同条款，依然拒绝赔偿。　　无奈之下，董宏思向云南省保监局进行投诉，保监局认为这是客户与保险公

8、司对合同的不同理解而产生的保险合同纠纷，行政机关无权干涉。　　保监局工作人员：根据国家有关规定，对于保险公司