acog 妇产科临床处理指南——会阴切开术.

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1、ACOG妇产科临床处理指南——会阴切开术  会阴切开术是产科最为常用的临床操作之一。2000年，大约33%的阴道分娩产妇行会阴切开术（1）。传统观点认为会阴切开术旨在促进第二产程的完成进而改善母儿妊娠结局。认为施行会阴切开术可以降低母体会阴损伤、以后的盆底功能障碍以及脱垂、尿失禁、大便失禁以及性生活障碍的风险。对胎儿潜在的好处包括由于自然分娩进程加快或阴道助产而导致的第二产程缩短。虽然研究数据有限，但是会阴切开术实际上已经成为产科的常规操作，这导致了对会阴切开术潜在的并发症的低估，这些并发症包括会阴III度、IV度裂伤以及肛门括约肌功能障碍和性交不适。本文旨在于评估会阴切开术的利

2、弊进而对会阴切开术在当前产科的临床应用中提出建议。 背景历史  医学文献中对会阴切开术的描述可以追溯到300多年前。但是直到19世纪20年代，随着DeLee（2）和Pomeroy（3）论文的发表，会阴切开术才被更为广泛的在临床中应用（4）。20世纪，从家庭分娩转变为住院分娩带来了母儿疾病发生率降低而会阴切开术的应用增加，并且许多其他产科相关技术得以推广（例如：产钳、剖宫产以及麻醉）。最近，在1992年美国会阴切开术的例数超过160万，同期剖宫产率为22.3%。到了2003年，71.6万例会阴切开术，同期剖宫产率为27.5%。提示该项手术在产科的应用正在减少（5，6）。   会阴切

3、开术                               一般来说，会阴切开术分两种：会阴正中（中线或中间）切开术与会阴侧切术。由于会阴正中切开术容易操作和修复得以普及，在美国更为常用。而且有报道认为会阴正中切开术使产后疼痛以及产后性交不适的比率降低（4）。但是，会阴正中切开术引起肛门括约肌（III度裂伤）或直肠（IV度裂伤）损伤的风险更大（7-10）。  会阴侧切术需沿会阴中线侧方至少45度选择切口。该手术在美国以外的国家更为常用并因为它使分娩的会阴空间最大化进而减少了III度或IV度会阴裂伤而深受一些喜欢（8,11）。报道认为会阴侧切术的弊端包括修复的难度、较多失血量

4、以及可能更早的出现产后不适症状（4）。缝合方法  会阴正中切开术切口的修复更为简单，即使直肠粘膜和肛门括约肌发生损伤也更易于缝合。无论哪种会阴切开术，与分三层缝合相比，两层缝合可以降低产后疼痛以及切口并发症的发生（12-14）。有学者对产后3个月不同会阴缝合方法的产妇进行随访发现，连续皮内缝合比经皮间断缝合产后疼痛发生率更低（15）。虽然另一个研究认为两者无差别（16），但两项研究均发现连续缝合方法的拆线率低（15,16）。  对于会阴切开缝合来说缝合材料是多种多样的，但尚无足够的研究数据证实究竟哪种缝线更好。相对于铬制羊肠线来说，组织反应最少的可吸收聚羟基乙酸缝线由于产后疼痛以

5、及性交不适发生率更低可能更为适用（13,16,17）。使用反应小的缝合线的弊端是其再吸收缓慢，极少需要拆除缝线（18,19）。基于这个原因，目前许多临床医生更愿意使用单股可吸收缝线或吸收更快的聚乙醇衍生物的缝合线。并发症  会阴切开部位出血是最常见的并发症之一。一般来说，保守性的措施或压迫的方法很容易控制这种出血，但是切开部位的出血可能进一步形成血肿。感染可能使会阴切口的愈合更复杂。在大多数病例中，感染通常是局限性的并可通过会阴切口的护理得以解决。极少数病例的感染发展成脓肿，这将导致要么需要拆除缝线以利于引流或者伤口自然裂开。在极其少数感染的患者中，例如坏死性筋膜炎感染的病例，如

6、果没有有效的评估和治疗，可引起母体死亡。对感染不是很严重会阴切口裂开的处理，可以采用以下几个方法。对未累及直肠或肛门括约肌切口浅表的裂开，采用会阴护理的期待治疗，几周后切口可以自行愈合。对切口广泛的裂开或无法进行多次随访的患者应该尝试再次缝合。研究结果显示对会阴切口裂开恰当选择的病例早期再次缝合可能是合适的方法（20）。在极少数病例中，会阴切口缝合不当可能导致直肠阴道瘘的形成（21）。直肠阴道瘘的修复是具有挑战性的，取决于瘘的大小以及部位，应当由有修复瘘管经验的医师进行修复。临床思考与建议▲会阴切开的指征是什么？  会阴切开的指征各不相同，很大程度上是基于医师的临床经验。已经提出

7、过，在第二产程需要促进分娩或者会阴自然裂伤可能性比较高的病例是会阴切开术的指征，还包括不可靠胎心率图形、阴道助产、肩难产以及被认为会阴体明显过短的病例等临床情况。支持这些说法的数据多是描述性的或是轶闻式的。几篇报道提示这种情况下使用会阴切开术缺乏证据的支持。最近的两篇研究结果亦没有表明会阴切开术可以改善新生儿结局、更好的保护会阴组织或者有利于阴道助产（22,23）。最近的数据和临床意见认为尚无充足客观的基于循证的标准推荐会阴切开术，特别是其在临床的常规应用，临床经验判断依然是会阴