机械通气之入门篇

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1、机械通气之入门篇　　【正确认识机械通气】　机械通气（mechanicalventilation）是利用呼吸机进行人工呼吸的一种方法，我们不要把呼吸机想得太复杂了，你就把它当成我们平时用的一件电器，或者是一辆汽车就行了。现在的家用电器，体现出很强的人性化设计，呼吸机亦如此。　长期以来，人们总认为上呼吸机是疾病到了无可救药的地步，是临终无奈的选择。这种观念需要转变。呼吸机越来越多地应用于疾病的早期，缩短病程，预防恶化，甚至做为家用，提高生活质量，延长寿命。【基本原理】　让时光回到1952年夏天，在丹麦首都哥本哈根市，因脊髓灰质

2、炎所致呼吸肌麻痹而接受治疗的首批31例病人在3天内死亡了27例。当时的麻醉科医生Ibsen建议对病人施行气管切开，采用球囊进行间断正压通气。这种做法非常成功，当时许多医学生都被动员到医院为病人进行手动正压通气。这并不是长久之计，面对这样的病人，如果让我们来设计一台机器帮助病人完成通气功能（暂且不管换气功能），我们首先考虑什么呢？我们首先是想到要与正常生理呼吸过程接近，首先要有一个呼吸频率（frequency）,当然每一次呼吸的潮气量要保证，在这个前提下，压力不能过高，气体进入肺脏的速度（流速　Flow）要适当。这样，呼吸机

3、的四大基本参数，即压力、容量、流速、时间就具备了。在整个呼吸过程中，呼吸机真正起作用的其实只是外呼吸部分，尤其是肺通气部分，而对肺泡与肺毛细血管之间的气体交换影响相对较小，因此英语的正式名称ventilator（通气机）应该更准确。只不过由于多年来的习惯，仍称之为呼吸机。而应用呼吸机的过程，称为机械通气。接着我们继续设计：如果病人一点呼吸的力气都没有了，还好办，我们只要定期送气就行了，完全按照我们预设的流速、频率和潮气量，这就是机械控制通气（CMV）。如果病人还有一些自己的呼吸力量，势必会造成冲突，那么我们规定，病人的吸气

4、压达到-2cmH2O的时候，就触发呼吸机开始供气。这个-2cmH2O就是触发灵敏度（triggersensitivity），当然数值是可调的。病人既然想吸气，也就有气流的产生，也可以用来触发，比压力要灵敏。这种通气方式就是辅助控制模式（A/C）,意思是病人想吸气，急忙帮一把，不想吸的时候，也要定期供应气体。在这里，帮忙的这些气体，与定期供应的部分，流速、潮气量都是一样的。如同羽毛球中的双打，病人有触发时，“Assistant”就出手；当“A”没反应时，“Control”就接住。所以我们设定呼吸频率是12次，而显示18次，并

5、不一定病人自己触发了6次，也可能都是病人触发的呢。如果机器探测到病人想吸气的时候，只是轻轻帮一下，吸气量与强制供应的并不一致。如果设定呼吸频率是12次，不管自主触发力有多么强，每5秒钟必须要强制给一次，这种方式就是同步间歇正压通气（SIMV）。在强制通气时，既往都是容量控制，现在也有压力控制的了。期间病人如果有触发，一般是应用压力支持通气（PSV）进行协助通气，也就是常说的SIMV＋PSV，这个压力是可调的。PSV既可以作为辅助功能补充其它模式，又可以单独作为一种通气模式。这时，SIMV与PSV交替起作用，这种方式一般用在

6、病人脱机的过程中，逐渐减少间歇正压通气（IMV）的次数，而PSV的次数就相应增加，最后IMV几乎退出比赛,大部分在PSV的支持下呼吸，此时再降低PSV的支持力度，最后由病人自己呼吸，这样脱机过程就会很平稳，不会有大的起落，容易成功。呼气未正压（PEEP）。正常人在呼吸的过程中，声门会不自觉地制造阻力，大约占气道总阻力的25%，相当于3－4个cmH2O的压力。运动后喘粗气，就是气流在声门处受阻形成的。这个阻力并不是多余的，它可以增加气体在肺内的驻留时间，防止肺泡的陷闭，让气体交换更充分。然而，这个阻力并不是PEEP，而是呼气

7、延迟（expiratoryretard）。早期的呼吸机尝试增加此功能，效果不甚理想，后来采用PEEP策略，取得了很好的效果。PEEP即在呼吸末不让压力降到零，肺泡也就不会完全关闭，这在ARDS中，可有效地减少肺损伤；而在COPD中，可冲抵PEEPi,减少气体在肺内的潴留；对于心衰患者，可减轻肺水肿，减轻心脏前负荷。再来看一下报警的设置。呼吸机毕竟不是件家用电器，关系到病人的生命安全，其安全性是很重要的。如果病人一侧肺不张，或痰堵住了，机器还要把500毫升的气体强行压进去，必然产生高的压力。那么，我们把气道压力设成只要高于4

8、5cmH2O时就报警，同时减少潮气量，降低气道压力。如果管道脱落，或有漏气，压力就会一直低于10cmH2O，这时的报警就是提醒我们进行相关的检查。另外还有分钟通气量、吸呼比等的报警设置，也是基于类似的考虑。【基本结构】　我们端详一台呼吸机，都是分为三大部分：主机、压缩机、湿化器。再通过管路把这些连在一起