台州市基本医疗保险异地就医联网结算

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1、台州市基本医疗保险异地就医联网结算定点服务申请表申请单位：______________________申请日期：______________________台州市人力资源和社会保障局印制填表说明一、各统筹区定点医疗机构申请成为全市异地就医联网结算定点医疗机构时，需如实填写本表。二、大型医疗设备清单填写购置价格在50万元以上的大型医疗设备。三、本表一式三份，一份医疗机构保存，一份统筹区医保经办机构留存，一份送市人力资源和社会保障局。四、填送本表请附电子文档。医疗机构名称医疗机构地址医院等级人力社保行政部门认定执业许可证号

2、社会保险登记证编号法定代表人联系电话医疗机构分管领导联系电话机构性质营利()非营利()医疗服务面积开户名称开户银行名称开户银行帐号原定点文件号原定点编码服务协议编号申请服务对象医保管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数信息管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数财务管理部门负责人联系电话床位情况核定床位数实际开展数急诊观察床普通观察床ICU床位CCU床位特需床位卫技人员构成类别总人数高级职称中级职称初级职称医师护士医技药师其它人员合计计算机设备及软件前置机收费及医生工作站PC机路出器软件开发商品牌及型号操作系统数量操作系

3、统品牌及型号名称及电话临床科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数上两年度业务收支和服务量情况项目名称20_____年度20_____年度1、业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）2、门诊总人次次均费用（元）药品比例(%)3、出院总人次平均住院天数次均费用（元）床日费用（元）药品比例(%)大型医疗设备清单序号设备名称型号单位数量1234567891011121314151617181920相关管理制度法定代表人签名（章）（申请单位印章）年月日统筹地区人力社保部门审核意见（印　　章）年　　月　　日市

4、人力社保局复核意见（印　　章）年　月　日