妇幼卫生年报质量控制工作手册附表

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1、附表：附表1.分系统活产名单：1.年报2.计生3.计免4.监测5.公安表2年县乡村儿童姓名父亲姓名母亲姓名住址出生日期出生地点其它1414附表2无活产名单的原因及活产数确定方法原因如何确定辖区活产数备注年报监测计生计免公安14附表3分系统儿童死亡名单系统：1.年报2.计生3.计免4.监测5.公安表6省县乡儿童死亡名单儿童姓名父亲姓名母亲姓名死亡年龄死亡日期死亡地点死因备注加出生日期,居住村1414附表4年报上报儿童死亡数与其他资料比较不一致原因原因备注年报登记数监测计生计免公安1414附表5.医疗机构5岁以下儿童死亡

2、登记表医疗机构一般为县医院、县妇幼保健院、所在乡卫生院,城市则为本区县最大的几个儿科综合/专科医院，数据收集范围为被调查乡（街道）5岁以下儿童死亡医院名称：被调查乡或街道名称：编号病案号儿童姓名母亲姓名父亲姓名地址电话儿童性别户籍所在地出生日期出生地点出生孕周出生体重死亡日期死亡年龄死亡诊断男女不明本市本省外市外省月龄7天内新生儿婴儿5岁以下1414附表6.医疗机构危重患儿随访登记表医疗机构一般为县医院、县妇幼保健院、所在乡卫生院,城市则为本区县最大的几个儿科综合/专科医院，数据收集范围为被调查乡（街道）5岁以下危重

3、患儿医院名称：被调查乡或街道名称：编号病案号儿童姓名母亲姓名父亲姓名住址电话儿童性别户籍所在地出生日期出生地点出生孕周出生体重入院日期离院日期出院诊断去向是否死亡随访负责人男女不明本市本省外市外省是否1414附表7.新生儿7天内死亡（自住院分娩登记表中）医疗机构一般为县医院、县妇幼保健院、所在乡卫生院,城市则为本区县最大的几个产科、新生儿科综合/专科医院，数据收集范围为被调查乡（街道）新生儿7天内死亡医院名称：被调查乡或街道名称：编号病案号入院日期姓名年龄住址电话户籍所在地孕/产次末次月经预产期建卡时间初检孕周产检次

4、数孕产期中重度贫血高危情况本市本省外市外省是否评分高危因素高危管理续附表7.分娩孕产期合并症新生儿情况孕产妇死亡医生签字14分娩日期孕周胎位自然分娩剖宫产胎吸术产钳术其他助产性别体重Apgar活产死胎死产7天内死亡出生缺陷单胎多胎转诊是否附表8.被年报漏报的5岁以下儿童死亡名单（死于上述医疗机构儿童）省县乡儿童姓名父亲姓名母亲姓名死亡年龄死亡日期死亡地点死因漏报原因1414