手术安全管理规定

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1、手术患者安全管理规定（试行）为保障我院手术患者医疗安全，提高医疗质量，杜绝医疗纠纷的发生，根据卫生部《医疗机构管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）的要求，经院办公决定，特制定本管理规定。一、保障手术安全的具体管理措施（一）严格执行术前评估制度1、主管医师必须对所有手术的患者都进行手术风险的评估。在进行手术风险评估时，要严格按照患者病史（包括病情轻重、急缓、营养状况等）、临床表现、体格检查、影像与实验室资料、拟施手术风险与利弊等，按照《手术风险评估表》内容逐项评估，做出正确评估，并

2、根据术前讨论制定出的经济、合理、有效的手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人、监护人签字。2、对病人术前评估级别超过NNIS2级，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务科申请全院会诊，再进行评估。3、病人在入院评估后，本院不能治疗或对治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或转院治疗，并做好必要的知情告知，并予以签字。4、所有的评估结果应及时告知患者或委托人、监护人，并请患者或委托人、监护人签字。涉及重大致残手术、新技术项目手术、纠纷倾向手术等，必须在科主任组织下进行科内

3、会诊，必要时可向医务科申请全院会诊。（二）严格执行麻醉术前、术后访视制度。1、麻醉师对于择期手术应于前一日访视患者，告知患者或委托人麻醉方法、麻醉中可能出现的意外、并发症、术后镇痛有关的风险及其他问题征得患者本人或委托人、监护人同意后，在《麻醉知情同意书》上行医患双方签字。82、接到需麻醉科会诊的特殊患者时，应及时会诊，并书写会诊记录。3、术前访视内容包括：（1）全面了解患者健康状况；（2）心肺功能；（3）X光检查（MRI，CT）和各种实验室检查结果；（4）特殊患者术前准备是否充分；（5）手术部位及麻醉

4、方法；（6）进行必要的体格检查。根据麻醉方法进行特殊检查。如椎管内阻滞麻醉检查脊柱；（7）全身麻醉注意有无假牙，气管内插管门齿是否完整，颈部长度和活动度。其他尚有动静脉穿刺的难易、肿瘤对呼吸循环的影响等。4、了解患者的精神状态和对麻醉的要求，对于实施局部麻醉（椎管内麻醉及区域阻滞）必须做好耐心解释，消除患者恐惧。5、根据患者病史和检查结果，决定麻醉方法。6、术前准备麻醉所需用具，麻醉药品及麻醉机。7、麻醉前准备不完善，应有的检查尚未进行或需要复查，以及麻醉有困难或危险时，应于手术前访视时向病房主管医生提

5、出，共同协商解决，并向科主任汇报，必要时上报医务科，以便妥善处理。8、手术完成后，需对术中或术后发生任何与麻醉有关的问题或病情不稳定或有特殊情况者进行随访。随访内容：术后1-3天，对神经，呼吸，循环，消化和泌尿系统进行逐项观察，如发现并发症，应继续随防，并记录：（1）神经系统：头痛，感觉异常，意识状态；（2）呼吸系统：气管插管后并发症，呼吸系统感染；（3）循环系统：有无术后休克，心律失常，心绞痛等；8（4）消化系统：恶心，呕吐，腹胀等；（5）泌尿系统：有无少尿，尿闭，血色尿或尿潴留，原因多与低血压，血型

6、不合输血和药物损害有关，均需记录，并观察其治疗效果。（三）严格执行手术患者身份识别制度1、手术患者入院后，由主班护师与责任护师双人共同核对后，予以“腕带”标识。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等，由病房责任护士负责填写，填写的信息字迹清晰规范，准确无误。2、佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好，佩戴松紧以垫二指为宜。腕带原则上佩戴于手上，若有特殊情况可佩戴于脚上，便于核对。3、术前由主管医生与病房责任护士根据手术通知单和患者病历双人

7、共同进行手术患者身份查对，其查对内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、过敏史、诊断、手术名称、手术部位(左、右)等。择期手术于术前一天，急诊手术于术前进行。4、接手术患者时，急诊手术由手术室护士凭急诊手术通知单接手术患者；择期手术由手术室护士于术前一日填写术前访视记录单，进行术前访视和确认手术患者，其内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、过敏史、诊断、手术名称、手术部位(左、右)等。接患者前手术室护士将访视记录单与手术通知单进行核对，无误后再到病房或重症医学科接手术患者。到病

8、区后，由手术室护士、病区护士、与患者三方共同核对如下内容：是否有腕带及手术部位标识、是否签署《手术知情同意书》及《麻醉知情同意书》，确认无误后病区护士或重症医学科护士在访视单上签字确认，由手术室护士接走。（四）严格执行手术部位标识制度。81、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。2、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。3、主管医生在术前要明确手术切