滨州城镇基本医疗保险特殊疾病审批表

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1、滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病审批表姓名性别年龄人员类别在职（）；退休（）；居民（）；参保单位身份证号码联系电话病情简况及治疗意见医生填写病情简况及治疗意见：定岗医师签字：　　　　　　　　　　科主任签字：　　　　　年　　月　　日申请特病名称请按本表背面选择一种疾病:专家组鉴定意见参保单位意见：　　　　（盖章）　　　年　月　日经办人：电话：医院医保办意见：（盖章）　　　　　年月　日经办人：电话：医保处意见：（签章）　　　　年　月　日经办人：审核人：填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！填表说明：本表要认真、完全填写；　

2、“病情简况及治疗意见”由医生填写；　“申请特病名称”如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等；　“专家组鉴定意见”不填；　“参保单位意见”需要工作单位盖章，如果没有工作单位或劳动代理可以不盖章；　“医院医保办意见”需要在住院的医院的医保办公室盖章，如果是在外地住的院可以不盖章；　“医保处意见”不填，不用盖章。办理条件及病种：连续缴纳医疗保险一年以上者；并经过住院治疗符合以下病种，可以申请办理滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗。恶性肿瘤尿毒症高血压病Ⅲ期伴并发症白血病器官移植抗排斥免疫调节治疗脑

3、垂体瘤糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者真性红细胞增多症血小板减少性紫癜（含各种原因的溶血性贫血）肢端坏疽再生障碍性贫血骨髓异常增生综合症（mds）原发性神经性肌萎缩永久性甲状腺功能减退结核病抗痨治疗帕金森氏病股骨头缺血性坏死重症肌无力重症肝炎、肝硬化过敏性紫癜并肾病脑血管意外伴并发病心肌病合并心衰心肌梗塞伴合并症先天性心脏病心功能Ⅳ级肺心病（出现右心衰竭者）风湿性心脏瓣膜病心功能Ⅳ级哮喘（年住院三次以上者）心脏瓣膜置换术后抗凝治疗类风湿关节炎（活动期）慢性肾功能不全精神病出院后门诊治疗系统性红斑狼疮恶性肿瘤晚期保守治

4、疗硬皮病申报办理所需材料：①《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病审批表》一份②“住院病历”一份（近期两年内的）（病历在住院医院的病案室复印）、③其他与病情相关的材料（附加材料，不必须提供）。申请人将“申请材料”交到我处，保持电话畅通，经专家组鉴定符合条件的，我处电话通知办理《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。即时办理的病种及所需材料：恶性肿瘤、白血病、尿毒症、脏器官移植、心脑大动脉血管疾病术后综合治疗（心脏支架）、精神病出院后治疗等病种属于即时办理的病种。申请人按要求填写正面表格、提交“住院病历”（近期两年内的）（病历在

5、住院医院的病案室复印）、近期免冠一寸彩照一张，到我处即可办理。待遇：持《滨州市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》和社会保障卡到特殊疾病门诊购药，一年内买药超过700元以上的药费报销80%（退休人员报85%）咨询电话：3162697；3162763