年级学生问卷) 调查类型：自愿型

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1、基本情况(一年级、二年级学生问卷)调查类型：自愿型陕西省宿舍调查/孩子问卷访问员姓名：____________访问员编码：_____________一审姓名：______________审核时间：___月____日复核员姓名：______________复核时间：___月____日录入员姓名：____________录入时间：___月____日访问日期：____年___月___日开始时间：____时____分结束时间：____时____分A.问卷基本信息A1.县________________县编码：A2.乡/镇

2、_____________乡编码：A3.村______________村编码：A4.孩子姓名___________孩子编码：A5.班主任姓名_____________班主任编码：A6.学校名称______________学校编码：感谢你参与我们的调查！这份问卷将调查有关你作为一名寄宿生的一些问题。我们会为你的答案保密，你的答案不会告诉调查组以外的任何人。有些问题可能不止一个答案，而且这些问题也并没有标准答案。我们只想知道你在想什么。如果你在填这份问卷时有任何问题，请随时问我们。1PDF文件使用"pdfFactor

3、yPro"试用版本创建www.fineprint.cn请您在您认为最符合您想法和观点的空格处划○或填上相应内容一、学生基本情况1.你的姓名是什么？__________________________2.你哪年出生的？________年（如记不得请标明属相）3.你哪月出生的？________月4.你的性别是什么？1)男2)女5.你现在几年级？几班？________年级________班6.你爸爸的姓名是什么？__________________________7.你妈妈的姓名是什么？________________

4、__________8.你家有电话吗？1)有2)没有二、学生转学、留级情况9.你上过幼儿园/学前班吗?1)上过2)没上过10.你还在另外的学校（不包括幼儿园/学前班）上过学吗？1)上过2)没上过11.你一年级留过级吗？1)留过2)没留过12.你二年级留过级吗？1)留过2)没留过13.你父母找过学校要求让你留级吗？1)找过2)没找过三、学生住宿基本情况14.你今年上半年住在哪里？1）在家住(跳到24题)2）在亲戚家住3）在学校住4）其它，请说明____________15.你觉得寄宿学校的生活怎样？123452PD

5、F文件使用"pdfFactoryPro"试用版本创建www.fineprint.cn16.一般你多长时间回家一次？1）一周一次2）一月几次3）一月一次4）一学期几次17.你住宿的地方有电话吗？1）有2）没有18.晚上睡觉时你会感觉到冷吗？1）经常2）有时3）从不19.你和宿舍管理员关系好吗？1）好2）一般3）不好20.你的宿舍管理员知道你有哪些朋友吗？1）不知道2）知道一些3）知道许多21.你的宿舍管理员知道你在课后做什么事情吗？1）不知道2）知道一些3）知道许多22.你的宿舍管理员为你做过下述事情吗？从不有时经

6、常a.宿舍管理员为你安排时间表，比如几点做作业，几点123玩，以及几点睡觉。b.如果你犯了错误，宿舍管理员会为你指出来。123c.如果你犯了错误，宿舍管理员会要求你说明原因，并123和你讨论正确的方式。d.如果你犯了错误，宿舍管理员会批评你，甚至打你。123e.宿舍管理员鼓励你做任何事情都要努力。123f.宿舍管理员对你说话很和蔼。123g.宿舍管理员允许你说出你的想法。123h.当你考试取得好成绩时，宿舍管理员会表扬你。123i.宿舍管理员喜欢和你说话。123j.当你不开心时，宿舍管理员很容易就能发现。123k

7、.你经常尽量避开宿舍管理员。12323.你有时也许会做些让宿舍管理员生气的事，比如说一些对他/她不礼貌的话。在这种情况下，他/她们怎么对待你？是否a.与你交流并和你讲道理12b.不管/不理你12c.处罚你12d打你1224.在你住的地方，你有下列东西吗？a.牙刷b.洗漱杯子c.洗脸毛巾d.洗脸盆e.擦脚巾f.洗脚盆g.香皂1)有1)有1)有1)有1)有1)有1)有2)没有2)没有2)没有2)没有2)没有2)没有2)没有四、学生吃饭基本情况3PDF文件使用"pdfFactoryPro"试用版本创建www.finep

8、rint.cn25.你今年上半年在哪里吃早饭？1)在自己家吃2）在亲戚家吃3）带饭到学校吃4）在学校买饭吃5）其他，请说明_____26.你今年上半年在哪里吃午饭？1)在自己家吃2）在亲戚家吃3）带饭到学校吃4）在学校买饭吃5）其他，请说明_____27.你今年上半年在哪里吃晚饭？1)在自己家吃2）在亲戚家吃3）带饭到学校吃4）在学校买饭吃5）其他，请说明_____28.