急性严重心律失常急诊处理

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1、急性严重心律失常急诊处理1快速心律失常1.1阵发性室上性心动过速心室率突然增快，一般在150—220次／分，包括房性和房室结性。临床常见类型：房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室返性心动过速（AV—RT）。1.1.1临床表现多见于中青年，多数查不出器质性心脏病。心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压；偶有发生晕厥、心力衰竭与休克，症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。1.1.2ECG特征心室率一般在150—220次／分，节律规则；QRS波群形态正常、时限≤

2、0.12秒；当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时，QRS波群可异常、时限>0.12秒。房室结折返（AVNRT）时，P波为逆行型，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，R-P<80毫秒。而在房室折返（AVRT）时，R-P>80毫秒。1.1.3治疗1.1.3.1药物治疗心脏正常，血流动力学稳定者。可选用：（1）维拉帕米5～10mg＋5%GS10～20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。（2）地尔硫卓10mg＋5%GS10～20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。（3）腺苷6～12mg+5%GS2～5ml快速

3、静注或三磷酸腺苷（ATP）10～20mg＋5%GS2～5mg快速静注。注意：腺苷（或ATP）对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，如ECG出现窦性停搏，用阿托品0.5～1mg静注。（4）普罗帕酮70mg＋5%GS20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10～15分钟后可重复一次，总量不宜超过210mg。伴明显低血压和严重心功能不全者原则上应首选直流电复律或食管心房调搏；药物可选用西地兰、腺苷（或ATP），前者与利尿剂合用可改善心功能，减慢室率或转为窦律，后者无负性肌力作用，使用比较安全。（1）西地兰首剂0.4mg＋5%GS920ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者

4、首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg（预激综合征伴有房颤史者禁用，因西地兰可抑制房室结传导，缩短旁路前传不应期，导致室率加快、心功能不全加重，甚至诱发室颤）。（2）腺苷（或ATP）用药方法见前。伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者。宜首选β受体阻滞剂。（1）艾司洛尔，负荷量0.3mg/kg，然后按50～200μg·g－1·min－1维持量滴注4分钟。（2）美多心安5mg＋5%GS20ml缓慢静注。1.1.3.2食管心房调搏可采用：（1）超速抑制法：即起搏频率超过心动过速频率10～20次/分开始，之后，按10～20次/分递增；（2）程序刺激法

5、：即用程序性配对间期逐渐缩短的早搏刺激，找出适时的早搏以终止阵发性室上性心动过速急性发作。成功率可达90%，其中，AVRT的成功率较AVNRT为高。1.1.3.3直流电复律对伴血流动力学不稳定患者，如明显低血压及严重心功能不全者，药物治疗无效者，可采用同步、直流电复律。术前给咪唑安定2～6mg静脉慢推或安定20～50mg静脉慢推；吸纯氧。同步直流电复律，能量选择100～200焦耳（单相波）、选择70～100焦耳（双相波）。1.2快速心房扑动、心房颤动心房扑动（房扑）和心房颤动（房颤）是起搏点在心房的异位性心动过速，有时可相互转化。房颤比房扑常见。可发生于风湿

6、性心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进征、心肌病、高血压、缩窄性心包炎等器质性心脏病者，也见于无明显器质性心脏病者，老年人多见。1.2.1临床表现症状受原有基础心脏疾病以及心室率快慢的影响，如心室率>120次/分，有心悸、胸闷等现象。当心室率>160次/分时，不仅有心悸、胸闷等现象，尤其发生在器质性心脏病患者，使心搏量明显降低、冠状动脉循环及脑部血供减少，可诱发心绞痛发作，甚至急性心力衰竭、急性肺水肿、心源性休克出现。房扑或房颤时，心房内血流紊乱，容易形成血栓，部分血栓脱落可引起体循环栓塞，其中，脑栓塞最常见。1.2.2ECG特征P波消失，出现连续、规则的房扑波或连续

7、、不规则的房颤波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1、V2导联上比较清楚；QRS波群形态与窦性心律相同，有时可见差异性心室内传导（即伴频率依赖性心室内传导改变，QRS波群可宽大畸形）。房扑波呈锯齿样形状、大小一致、频率规则，250～350次/分，房室比例多为2：1～4：1,有时呈不规则房室传导。房颤波大小、形态不一，且不整齐，心室律绝对不规则，120～180次/分。1.2.3治疗1.2.3.1药物治疗9治疗目标有：（1）恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发。（2）控制心室率，保持血流动力学稳定＋预防血栓栓塞并发症。当心室率>160次／分时，属心脏急诊，此时应积极控制心室率，

8、或恢复正常窦性心律。常用于控制心室率的药物：（1）西