商业保险公司介入新型农村合作医疗管理的可行性研究

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1、商业保险公司介入新型农村合作医疗管理的可行性研究浙江省台州市路桥区卫生局张学增，黄金虎，朱云法摘要：在总结路桥区商业保险公司介入新型农村合作医疗管理主要做法的基础上，结合其在实践中遇到的工作实际，剖析商业保险公司介入新型农村合作医疗管理存在的有利优势和不利因素，并就完善商业保险公司介入新型农村合作医疗管理提出相应对策及建议。关键词：新型农村合作医疗；商业保险机构；介入管理；可行性1路桥区商业保险公司介入新型农村合作医疗管理的实施情况路桥区商业保险公司介入新型农村合作医疗管理的模式为代理型，即保险公司不承担基金风险，主要提供日常管理服务。其显著特点是建立“征、管、监”相分离的运行机制

2、，政府负责组织推动，将农村医保资金筹集到位；保险公司运用专业化技术优势、专业化服务优势、管控风险优势、高效运作优势实行对农村医保专业化、科学化、信息化网络管理；卫生局对保险公司农村医保业务进行指导和监督，并同时规范医院诊疗行为。具体如下：一是政府组织推动，建立政府、集体、个人共同分担的基金筹措机制。路桥区委、区政府高度重视新型农村合作医疗工作，以保障农民大病住院医疗为主，建立了全区统筹的农村住院医疗保险资金，政府负责将农村住院医疗保险资金筹集到位，资金来源主要为农民个人缴纳和财政资金，每人每年80元，其中，省、市财政补贴5元／人；区财政补贴20元／人；镇（街道）财政补贴10元／人；

3、个人按每人每年40元的标准缴纳。对于最低生活保障线以下贫困户和五保户，其个人缴费部分由区、镇（街道）两级财政各承担1／2。参保农民生病住院，只要医疗费超过400元，则对400元以上部分按分级累进计算的办法进行补偿，每人每年累计补偿额最高为3万元。区财政设立农村医保资金专户，统筹使用管理，独立建账，专户储存，专款专用，封闭运行，收支两条线，当年资金结余转入下一年度，资金亏损由政府承担。基金的运行管理成本费用和经办机构的人员、工作经费由区财政承担，不在基金中直接提取。二是专业机构运作，创建委托专业保险机构承担支付业务的运作机制。中国人寿路桥支公司接受路桥区政府的委托运营管理农村医保资金

4、。保险公司充分发挥专业优势。对路桥农村医保资金的征缴补偿标准进行测算，拟订了合理的征缴补偿标准和办法。专门成立农村医保业务管理中心，接受区农村医保领导小组和支公司双重领导。业务管理中心选聘了8名专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理以及现场现金结报支付等日常工作。业务管理中心和各定点医院之间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库，各定点医院设立工作站。专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离，既方便管控医疗保险

5、资金的风险，又使结报补偿快捷高效。业务管理中心还通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范了业务流程的各个环节。三是政府职能部门有效指导和监督，实现了政府职能从办农医保向管农医保的转变。在区卫生局设立新型农村合作医疗保险办公室（以下简称“区农保办”），负责监督业务管理中心的基金运作情况和全区各定点医疗机构对参保病人的医疗行为。区农保办严格遵守《管理办法》，按照“行政领导、统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、以收定支、收支平衡”的原则，加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。定期将基金结报补偿情况通过新闻媒体公示于众，让全社会对农保基

6、金的补偿进行监督，确保补偿工作做到公开、公平、公正。区审计部门每年还对当年资金收支的情况、镇财政补助是否足额及时、是否有截留挪用、财政监督是否到位等进行专项审计。制定《路桥区农村住院医疗保险定点医疗机构管理办法》，督促各医疗机构严格遵循“合理住院、合理检查、合理用药、合理治疗、合理费用”的原则，按照《执业医师法》、《农保管理办法》等有关规定，严肃查处违法违规行为，坚决杜绝各种弄虚作假现象。在全区医疗单位推行“药品及诊疗项目知情同意制度”，规定因病情需要使用超出报销范围的自理或部分自理的药品及诊疗项目，必须征得病人或家属同意，落实参保患者的知情权。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结

7、报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，改变了以往既做运动员又当裁判员的做法，真正实现了从办农保向管农保的政府职能转变。四是现代技术支撑，提高了合作医疗管理的科学性、合理性、规范性。按照新型农村合作医疗的要求，结合我区的实际，我们投入100多万元，自行研制开发了农村住院医疗保险管理软件，在农保业管中心建立数据管理中心，各定点医疗机构设立工作站，建立了全区联网的计算机管理网络。将全区近30万参保群众的一般情况、家庭成员、现病史和既往史及农村住院医疗保险