青年领袖智慧--问卷(1)

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1、江苏惠众教育培训有限公司《青年领袖智慧》学员问卷基本课程问卷一恭喜您有机会参加《青年领袖智慧》的课程。为支持您从课程当中获得最大的价值，问卷会协助您更加清晰参加课程的目标。您的回答可协助导师及课程助理教练更有效地支持您，所有问卷内容我们都会保密，并协助您为进入课程做好准备。1、基本信息：中文姓名习惯称呼性别年龄现就读学校（或企业）学院班级专业职务QQ号微信号手机邮箱请填写两位知道您参加该课程，并可在需要时协助您的人：姓名关系日间联络电话夜间联络电话第一位第二位2、您期望参加本课程取得什么成果？（请诚实选择所有答案，用“√”标注

2、）□更接受自己和他人□挖掘新的可能性□学习如何更有效的沟通□理清自己的目标和方向□建立自信□增强自身的领导才能□学习去爱自己□增强我的创造力□改善与别人的关系□解决我生命中的问题□放开往事□提高工作效能□做一个更好的家长□找出在别人眼中我是怎样的□增加交际圈及财富其它：江苏惠众教育培训有限公司《青年领袖智慧》问卷调查第4页江苏惠众教育培训有限公司基本课程问卷二这份问卷将协助您在训练中创造最大价值，请仔细考虑并认真回答下列全部问题。1、您期望在生活和学习中的哪些领域超越自我？2.、您如何描述现在的自己？3、您身边的人会如何描述您

3、？江苏惠众教育培训有限公司《青年领袖智慧》问卷调查第4页江苏惠众教育培训有限公司基本课程问卷三请具体描述您的生活情况。目前状况期望达到的目标期望提升的个人智慧学业情况和成绩家庭关系朋友同学关系其它目标江苏惠众教育培训有限公司《青年领袖智慧》问卷调查第4页江苏惠众教育培训有限公司基本课程问卷四（请诚实选择所有答案，用“√”标注）1、您平均每天睡眠多少时间？小时2、您觉得以上睡眠是否足够？□足够□不足够□很不足够3、您现在是否酗酒？□是□否4、您曾否有酗酒习惯？□曾有□从未有5、您现在是否需要服用经医生处方会影响神智的药物？是，自

4、年开始，受影响程度如下：□否6、您现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神智清醒的药物？是，自年开始，受影响程度如下：□否7、您曾否接受精神治疗或心理辅导？是，自年开始年结束□否8、您现在是否患有严重疾病（如心脏病、哮喘、癫痫病等），以至可能影响您在课堂的参与程度。有，请简略描述：□否9、您现在是否怀孕？（此项为女学员填写）□是□否10、您是否分娩未足三个月？（此项为女学员填写）□是□否11、您是否正在接受精神治疗或心理辅导？□是□否12、您是否曾经因为精神病或精神困扰而入院治疗？□是□否13、您是否被医生诊断因受到情绪困扰

5、或重大压力，而可能严重影响您精神状况和心理稳定？□是□否假如您在问题7或8的选择是“是”，请咨询医生您是否适合参加体验式课程，并请提供由医生出具的书面证明以供本训练机构参考。假如问题9—13其中一个或多个选择是“是”，表示您现在的健康状况并不适合参加此工作。声明书1.本人自愿参加《青年领袖智慧》，已详细阅读并清楚理解了相关附件。2.本人并无《基本课程问卷四》上列明的各项不能参与课程的疾病及心理障碍，并承诺能够遵循课程的基本守则。3.本人清楚知道，课程内的练习可能会因本人的心理状态不稳定或过往经历引起情绪波动，本人愿意承担一切后

6、果。4.本人明白课程期间需要有正常的体力、心理及精神状况。如有疑问，本人会先咨询有关的医生或其他专业人士。5.本人承诺对自己的健康、心理和精神负责。6.本人同意不在其它场合使用《青年领袖智慧》的课程资料、练习、训练方法，或将之修改使用。7.以上声明是本人自愿承担遵守的。声明人签名：身份证号码：日期：您即将参与一个充满探索性的、奇妙的人生旅程，请准备好您自己！江苏惠众教育培训有限公司《青年领袖智慧》问卷调查第4页