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时间：2018-07-16
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1、应用型人才培养示范基地建设项目申报书基地名称：申报学院：（盖章）共建单位：所属行业：项目负责人：联系电话：申报日期：南方医科大学教务处制一、基本信息基地名称共建单位共建单位地址基地建立时间年月基地所面向的主要专业一次性容纳学生人数是否签订正式的合作协议协议签订时间年月协议合作年限共建单位基本情况单位性质主管单位联系人联系电话项目负责人情况项目负责人情况姓名性别出生年月年月职务专业技术职称学历/学位联系电话电子邮箱主要职责主要经历二、基地运行状况1．基地基本情况简介（着重说明满足应用型人才培养的需求情况，主要包括基地的规模实力、业界地位、研发成果
2、、人才平台、教学设施、师资力量、学生食宿条件等）2．基地承担的人才培养和实践教学任务情况（课程、课题平台、实习等）三、基地建设目标与思路四、基地建设内容（包括条件建设、课程、师资队伍等）五、基地建设进度安排及考核指标（包括课程建设、考核指标）六、预期效益七、保障条件与建设任务分工（双方经费投入保障、制度保障、教学质量保障）八、建设经费预算及依据（预算科目包括实践基地建设、师资队伍建设、课程建设等，学院根据实际需要可自行确定项目名称）序号预算科目申请拨款（万元）其他经费来源经费用途说明及备注123456建设经费预算合计（万元）九、学院审核意见学院
3、：（公章）学院负责人签字：年月日十、学校主管部门审批意见主管部门：（公章）领导签字：年月日
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