病案质量管理制度1

《病案质量管理制度1》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、病历质量、病案管理工作制度与岗位职责第一章：病历书写规范一、病历书写必须遵守客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。内容应符合卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、浙江省卫生厅《浙江省病历书写规范》和《浙江省住院病历质量评分标准》的相关规定。二、病历书写统一应用蓝黑或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。三、各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。非专业名词的数量词一律应用阿拉拍数字书写。四、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状

2、、体征、疾病名称等可以使用外文。五、书写药名使用中文通用名，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。六、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。七、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。八、住院病历书写规定1、病案首页填写按照《三门县人民医院病案首页填写说明》书写。2、病案医嘱单按照医嘱制度相关规定进行填写。3、住院病历必须记录为患者制定的具体和可行的诊疗计划（包括）首次

3、病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；入院录由经治医师在24小时内书写，主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。日常病程记录：对病情危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；一级护理患者每天记录病程一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；专项的知

4、情告知书（72小时知情谈话、输血谈话、有创操作谈话等）、有创记录、手术记录、术前小结和阶段小结不能代替日常病程记录。知情谈话目录（注意签字人的合法性）：入院72小时谈话、病情重大变化、手术前中后谈话、麻醉谈话、冰冻切片谈话、重要药物（激素、化疗、抗凝溶栓、抗病毒药物、抗结核或其他）、自动出院等；贵重药物和材料（200元以上材料）、自费药物和材料、新技术新项目、输血和血制品（包括白蛋白和丙球）、临床路径；有创目录：1.三腔二囊胃管1.喉内镜2.鼻内镜检查3.胃镜4.结肠镜检查5.支气管镜检查术6.膀胱镜尿道镜检查7.内镜下治疗技术8.

5、风险较大的导尿9.体外碎石10.鼻窦穿刺11.腹腔穿刺术12.肺穿刺13.深静脉穿刺置管术14.胸腔穿刺术15.腰椎穿刺术16.肝穿刺术17.骨髓穿刺术18.膀胱穿刺19.膀胱穿刺造瘘术20.肾穿刺21.大推拿22.经皮肝脏肿瘤射频消融23.口腔科：拔牙、正畸、修复、牙体填充24.体表脓肿切开引流术25.小清创手术26.气管插管27.气管切开术28.刮宫术29.后穹窿穿刺术30.其他可能对患者有较大风险的创伤性措施。4、主管医师为住院患者制定具体可行的诊疗计划，根据病情及检查结果调整诊疗计划，内容记录在住院病历中，诊疗计划包括适宜的

6、临床检查、正确的临床诊断、规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂、升压药物和肿瘤化疗药物等特殊药物的使用。5、门急诊检查的各种检查报告单归入门急诊病历，门急诊检查报告结果必须记录入入院录的辅助检查中。住院期间的各种检查报告单归入住院病历，按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。6、电子住院病历书写应符合卫生部《电子病历基本规范》和三门县人民医院《电子住院病历管理规定》要求，电子住院病历内容入院录、首次病程录、术前小结、术前讨论、术后首程、有创纪录、手术记录、辅助检查结果和各种谈话告知书应在

7、书写后立即打印，病人出院时全部文书应打印成纸质病历，未实施电子签名时在打印病历后应用手工签全名。7、病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录；行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救或行政查房时，按照行政职务记录。8、手术和有创操作前，主管医师需向患者说明，征得患者同意并签字，签字同意书归入住院病历，谈话必须由一助以上医师执行；手术记录和有创记录必须由一助以上医师书写。9、住院病历涉及急诊手术的文书记录按照本院《急诊手术管理规定》执行。10、住院病历按照以下顺序进行排序：10.1运行病历：1）、血糖监测表；2）、近1-

8、2天护理记录；3）、体温表；4）、医嘱单（长期医嘱在前）；5）、入院录；6）、首次病程录；7）、病程记录；8）、各种知情谈话单；9）、手术其他文书；10）、其他护理记录单；11）、各种检查结果报告单（X线、CT、MRI、心电图等）；1