建设工程安全生产、文明施工分段验收表

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1、建设工程安全生产、文明施工分段验收表安全监督登记号：[]号安监站接收验收表日期：年月日工程名称工程地址施工单位负责人电话建设单位负责人电话形象进度建筑面积（㎡）结构层数是否报安全文明工地施工企业自检评分安全管理（10分）文明施工（20分）脚手架（10分）施工用电（10分）“三宝”四口（10分）塔吊（10分）起重吊装（5分）施工机具（5分）基坑支护与模板工程（10分）物料提升机与外用电梯（10分）应得分实得分得分率自评等级检查意见企业安全管理部门（公章）负责人：年月日监理单位检查意见监理公司（公章）项目总监：年月日市安全监督站检查评分安全管理（10

2、分）文明施工（20分）脚手架（10分）施工用电（10分）“三宝”四口（10分）塔吊（10分）起重吊装（5分）施工机具（5分）基坑支护与模板工程（10分）物料提升机与外用电梯（10分）应得分实得分得分率自评等级检查意见检查人：年月日站领导意见单位（公章）负责人：年月日注：此表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监站各一份。附：施工现场有关人员一览表岗位姓名职称岗位证号安全生产考核合格证书年度安全培训情况电话项目经理项目副经理项目安全员项目资料员现场人员施工管理人员人工人总数人。其中，持有职业技能岗位培训合格证人，已进行“三级”安全教育人，已参

3、加本工地夜校上课学习人。主要特种作业人员情况姓名工种操作证（岗位证号）发证日期年度安全教育培训情况注：如表内填写不下，可另附纸。操作证（岗位证）应随人在岗或统一存放在工地备查