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《威海市文登中心医院核心制度.DOC》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
1、威海市文登中心医院住院病历交接制度为了确保病历资料安全，保护患者隐私，更好的服务医疗、教学、科研工作，特制定本制度。一、患者住院期间，病历由值班护士管理，执行保护性医疗制度，外来人员、患者及家属不得翻阅病历。二、特殊情况科间会诊时，如需患者携带病历资料到会诊的科室时，科室安排医护人员亲自带病历陪同。三、患者到医技科室检查，如需要病历时，由医护人员带病历陪同。四、转往其它科室治疗过程中，由转出科室医护人员带病历送到转入科室的医务人员手中。五、手术病历，由麻醉科护士到需做手术患者的科室取病历并陪送患者到手术室，手术结束后，再由麻醉科
2、护士将患者及其病历一并送回科室。六、患者出院后，由护士长或主管护师（士）检查、排序、登记，交所管辖医师24小时内整理完成，交上级医师、科主任质控审批。科主任审批签字后，妥善保管、存放，待病案科回收。七、病案科回收病历时与科主任交接，并做好登记，经检查核对后双方签字确认。八、拖欠病历应在两天之内由科室派专人送到病案科，并做好补收登记，双方签字确认。威海市文登中心医院病例讨论制度为了进一步规范病例讨论的组织实施，提升医疗质量，确保医疗安全，特制订本制度。一、临床病例(病理)讨论制度（一）科室应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例，
3、举行不定期的临床病例(病理)讨论会,讨论侧重学术性。（二）临床病例(病理)讨论会,可以一个科室举行,也可以几个科室联合举行，必要时可与病理科联合举行。（三）每次举行科室临床病例(病理)讨论会,必须事先做好准备,诊疗科室将有关材料加以整理,作出书面病情介绍,事先发给参加讨论的人员,以便做发言准备。（四）讨论会由诊疗科室的主任或副主任医师以上人员主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。各位参加人员发言后，由主持人作总结。（五）临床病例(病理)讨论会应有记录，在院病人应将讨论内容归入病
4、历内。二、入院病例讨论制度（一）对入院7天内临床未能确诊的病例，应进行入院病例讨论，尽早明确诊断。（二）由经管住院医师或主治医师提出，一般在科内进行，必要时可邀请其他科室人员参加。（三）由科主任或（副）主任医师主持，经过讨论后明确诊断，提出治疗方案。（四）由经管医师作相应的记录，存入病历。三、疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；病情危重或者需要多学科协作抢救的病例以及科室认为有必要讨论的特殊病例。（一）各种疑难、危重病例讨论由科主任主持,各级医师及有关人员参加，每月至少
5、组织2次；涉及其它专业的要上报医务科,由医务科统一组织,必要时可邀请外院有关专家参加。（二）每次疑难、危重病例讨论前主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的,以书面形式通知参加讨论的人员,参加人员应作好充分准备。（三）讨论中充分发扬学术民主,各抒己见,最后由科主任作出总结,提出下一步诊疗计划,经管医师应严格执行讨论决定的诊治方案,诊治中发现患者病情改变,应及时向科主任汇报,由科主任会同有关人员研究进一步处理。（四）凡涉及到院内多学科讨论时,各科派出的医师必须是经验丰富的高年资主治医师以上人员。（五）疑难、危重病例讨论的记
6、录内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务、讨论意见等，讨论情况应详细记入病历内，主持人必须审查记录内容并签字确认。四、手术前讨论制度（一）凡《威海市医院手术管理规定（试行）》中规定的甲类手术必须进行术前讨论，讨论由科主任或（副）主任医师主持,手术医师或经管医师参加，必要时请麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加；凡《手术分级制度》定义的重大手术、邀请外院专家手术均应组织全院病例讨论并报医务科审批；（二）术前讨论内容应包括:术前诊断、手术适应征、有无手术禁忌、拟定术式、拟定麻醉方式、术前准备事项、术中注意事项、术后观
7、察事项及护理要求等,最后由主持人总结并确定手术方案，讨论情况应记入病历。（三）术前讨论记录内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名。五、死亡病例讨论制度（一）凡死亡病例,一般应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理报告后一周内进行。（二）死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,医护和有关人员参加，必要时,请病理科参加或医务科人员参加。（三）死亡病例讨论记录内容包括：讨论日期、主持人及
8、参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。讨论内容主要是对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析，重点分析死亡诊断和死亡原因、抢救措施是否正确到位。记录应如实详细,主持人必须审查记录内容并签字确认。六、医疗纠纷病例讨论制度（一）凡发生医疗纠纷的病例，应在1周内进行科室
