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时间:2018-07-16
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1、慢性阻塞性肺疾病业务查房(COPD)概述:阻塞性肺气肿并不是完全独立的疾病,是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的的破坏而无明显肺纤维化的病理状态。慢性阻塞性肺病(COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展的肺部疾病,COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关,当慢性支气管炎或(和)肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时视为COPD。病例介绍:床号:观察室4床姓名:黄安品性别:男年龄:76岁职业:农民主诉:反复咳、痰、喘10余年,加重10天。诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、慢性肺
2、源性心脏病心功能III级现病史:患者近10年来反复出现咳嗽、咳痰、喘息,与天气变换或季节交替时发作,经不规律治疗后症状可好转,活动耐量下降。10天前患者无明显诱因咳嗽、咳痰加重,咳白色泡沫痰,痰不易咳出,安静状态下亦感心累、气促不适,稍适活动后即加重,夜间入睡困难,不能平卧,伴上腹疼痛、纳差及全身乏力,无痰中带血,无畏寒、发热、恶心、呕吐,病初未予重视,在外不规律服药治疗(具体不详),上述症状无明显缓解,今至我院就诊门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”于2013-10-2111:20:00收住我科。患者自发病以来精神、进食、睡眠差,体力下降,体重变化不大,大小便正常。既往史
3、:平素身体差,有“慢性支气管炎”病史10余年,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,否认“高血压及心脏病、糖尿病”病史,五药敏过敏史,无手术、外伤、输血史。个人史:出生于原籍,生活环境可,无不良嗜好。无疫区居留史。既往有“吸烟、饮酒”史,现已戒。查体:T:36.8℃,P:78次/分,R:27次/分,BP:152/88mmHg。神清,一般情况差,呼吸急促,喘息貌,查体合作。口唇发绀,颈静脉充盈。桶状胸,肺气肿征(+),双肺呈过清音,双肺呼吸音减弱,可闻及湿罗音及哮鸣音。心律齐,无杂音。腹平软,上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾触诊不清,无移动性浊音,肠鸣音正常,4次/分。双下肢膝
4、关节以下凹陷性水肿。第4页共4页治疗及抢救就过程:遵医嘱给低流量吸氧2L/mim,行心电监护、血氧饱和度监测SPO278%(吸氧状态下),予5%GS150ml+氨茶碱0.25+可拉明0.375+洛贝林3mg+甲强龙40mg以留置针开通静脉解痉扩张气道;可拉明、洛贝林各一支静脉注射改善呼吸循环;呋塞米注射剂20mg静脉注射利尿以减轻心脏负担;急查血常规、电解质及二氧化碳结合率;余予祛痰、抗感染、改善微循环等对症支持治疗;经上述处理后约1小时,患者自觉较入院前症状稍缓解,P:81次/分,R:24次/分,BP:143/78mmHg,SPO296%。密观病情变化。护理诊断:1.气体
5、交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关2.清理呼吸道无效与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关3.低效型呼吸形态与气道阻塞、能量不足有关4.活动无耐力与呼吸困难机体缺氧,心功能减退有关5.焦虑与健康状况改变,病情危重有关6.营养失调:低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关7.睡眠形态的紊乱与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关8.体液过多:水肿与心功能衰竭有关9.有窒息的危险与咳嗽、咳痰、等有关10.有皮肤完整性受损的可能与水肿、长期卧床有关11.自理能力的缺陷与年老体弱、病情迁延不愈有关12.知识的缺乏缺乏疾病的有关知识护理目标:1.病人能有效进
6、行呼吸肌功能锻炼,呼吸功能改善。2.能进行有效咳嗽、排痰,呼吸道通畅。3.指导病人进行氧疗,使病人呼吸形态有所改变。4.活动耐力有所提高。5..焦虑情绪得到缓解。6..能了解基本饮食营养知识,合理饮食,营养状况改善。7..主诉能够得到到充足的休息。8..患者水肿情况减轻。9.患者呼吸道通畅。10.患者住院期间皮肤完整性未受损伤。11.患者能适应,家属能提供生活护理。12.患者(家属)能够叙述疾病的有关知识。护理措施:1.气体交换受损:(1)活动与休息给予病人采取半坐卧位,以改善呼吸。(2)氧疗遵医嘱予氧气吸入(1—2L/min),一般采用鼻导管持续低流量吸氧,氧流量不可过高
7、,以免引起CO2潴留,长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状,还有助于降低肺循环阻力,减轻肺动脉高压和右心负荷。(3)呼吸功能锻炼指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸2.清理呼吸道无效:第4页共4页保持呼吸道通畅,鼓励病人适当多饮水,以达到湿化气道,稀释痰液的目的,遵医嘱予每日行超声雾化吸入,指导有效咳痰,用药过程进行用药护理,协助病人翻身、拍背,指导病人深呼吸后有意识咳嗽,有利于排痰,如晨起时咳嗽,排除夜间聚积在肺内的痰液,就寝前咳嗽排痰,有利于睡眠。3.低效性呼吸形态:指导病人进行氧疗,从情景因素如疲劳、焦虑、恐惧等方面进
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