二级综合医院评审标准要点

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1、二级综合医院评审标准（临床科室质量管理）二（一）门诊质量管理(16分)[ICU质控中心]评审项目应得分评审内容检查方法评分标准1、人员配备8分1、各科门诊每日须有一名副主任医师以上人员；2、进修医师、未取得执业医师注册证书的医务人员不得单独出门诊；3、进修医师占门诊医生比重≤20%；4、挂牌出诊查门诊排班表，并现场查看1、发现一人不符合要求扣0.5分2、违反第2项扣8分3、进修医师超标准扣1分4、无挂牌出诊扣1分2、门诊质量8分1、按卫生部门诊病历书写要求书写病历，病历书写合格率≥90%2、各类申请单书写项目齐全，描述准确、清楚。书写合格率≥95%3、处方合格率≥95%4、三次门诊

2、未确诊，有相应会诊讨论1、现场抽查门诊病历10份2、查B超、放射（含CT）心电申请单各10份3、查处方50张4、随机查门诊病历和相关登记1、1例不合格扣0.5分2、1份不合格扣0.5分3、每下降1个百分点扣0.5分4、每一例扣0.5分　二（二）急诊质量管理(20分)[ICU质控中心]　　评审项目应得分评审内容检查方法评分标准1、科室设置与人员配备4分1、根据医院功能和执业许可登记的临床科室设置范围；二级临床科室设置数≥50%2、各科有≥50%固定人员，非固定人员轮转时间不得少于3个月（分科急诊例外）3、独立值班医生必须有3年以上临床工作经验4、进修医师及未取得执业医师注册证书的医务

3、人员不得单独出急诊值班5、负责急诊工作的行政主任必须具备副高以上职称1、2、查急诊各科排班表及有关资料3、4、查人事科及医务科进修医师登记资料1、缺1科扣0.5分2、3、各科固定人员不符合要求扣0.5分，发现一个非固定轮转医师时间＜3个月扣0.5分4、发现1名进修医师独立出急诊扣0.5分5、行政主任不符合要求扣0.5分2、标识1分1、急诊标志醒目，夜间有灯光2、各窗口标识醒目1、2、实地查看1、不明显扣0.5分2、一处不明显扣0.5分3、制度管理2分建立首诊负责制、值班制度、交接班制度、会诊制度、留观病历书写制度、病人入院护送制度查制度文字资料及落实情况缺一项制度未落实扣0.5分4

4、、诊疗水平6分1、抢救方案齐全：心肺复苏、呼吸衰竭、心功能衰竭、肝肾脑衰竭、休克、上消化道出血、DIC、多发性复合创伤救护2、医务人员熟练掌握各种设备操作及急救技术，心肺复苏、呼吸机应用、气管插管等。1、现场检查2、实地考核：抽急诊医师、护士各一人3、查看抢救登记1、缺一项扣0.5分2、酌情扣分（回答问题、操作规范、熟练）3、每降低1%扣1分5、应急能力3分1、接诊时间≤5分钟2、各部门密切配合，传呼系统通畅，院内急会诊时间≤10分钟3、急救药品质量完好，数量准确，放置规范4、“绿色通道”畅通，有环节质量控制实施方案5、有重大、紧急、意外事件处理预案1、现场考核2、分别用电话、传呼

5、系统考核3、查药房、抢救室药品4、实地查看是否有具体措施5、查相关记录1、超过时间扣0.5分2、配合不密切，通讯不灵扣0.5分3、药品质量或数量不符合要求各扣0.5分4、无实施方案扣1分（不完整扣0.5分）5、无处理预案扣1分（不完整扣0.5分）6、抢救设备2分1、急救设备完好率100%2、基本配置：心电图机、心电监护仪、除颤器、吸引器、简易呼吸机、气管插管、静脉切开、深静脉穿刺、洗胃机现场查看及查设备登记1、急救设备完好率未达到100%扣1分2、缺1台扣1分7、病历书写质量2分按卫生部病历书写规范要求查急诊病历、留观病历各5份一份不合格扣0.5分　二（三）重症监护病房质量管理(2

6、0分)[ICU质控中心]评审项目应得分评审内容检查方法评分标准1、科室设置与人员配备5分1、综合ICU床位占全院编制床位数的2-8%2、有ICU医师准入制度，接受过高级心肺复苏训练取得资格认证，担任住院医师2年以上后才能独立管理病人3、固定ICU医师至少占50%，轮转医师只能在ICU现场抽查和查看各项管理制度与规定1、床位设置不合格扣1分2、3、不合格扣1分4、不合格扣1分5、一项不合格扣0.5分专科医师指导下工作4、由副主任医师以上人员主持诊疗工作，主治医师提供24小时服务5、重症监护室护士2.5-3名/每床,重症监护医生0.5-1名/每床2、质量管理8分1、严格按照卫生部要求进

7、行病历书写质量考核2、建立“危重程度评分”评价制度，在病历中有记录3、有质量教育培训与医疗安全管理例会工作记录4、有会诊、转诊制度与记录、疑难和死亡病历讨论记录5、有患者投诉接待、医疗缺陷管理与处理记录现场抽查和查看各项管理制度与有关资料1、病历书写不符合要求扣2分2、3、4、三项无制度和记录各扣1分5、无接待措施和处理记录扣3分3、设备与功能7分1、基本设备：心电图、监护仪和呼吸机不得少于监护床位数、心排量测定装置、输液泵、注射泵、除颤器等2、院内有能及时提供的血液