送教上门工作表（样式）

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1、附件4：________学校送教上门工作档案　年度　学期21目录1、韶关市智力残疾儿童筛查鉴定表2、学生情况调查表3、送教上门计划表4、送教上门教案5、送教上门总结6、送教上门教学照片7、送教上门儿童评估表8、个别化教育计划21韶关市智力残疾儿童筛查鉴定表县（市、区）_____________________镇（街道）_____________________姓名_____________________年月日21儿童姓名性别出生年月身高(厘米)体重(千克)视力左右家庭情况调查父亲姓名工作单位或职业文化程度家庭地址母亲姓名工作单位或职业文化程度家族病史母孕情况儿童出生时情况儿童

2、发育及病史外型观察适应行为调查语言缺陷情况自理能力21适应行为调查交往能力个性在校情况课内情况课外活动情况学习成绩智力测查量表名称IQ值综合鉴定医师：_________________年月日县级医院盖章：_________________年月日21填表说明1、家族病史查：有否盲、聋、各种先天畸形，智力低下及各种脑病等。父母是否近亲（近亲指：直系血亲委三代以内旁系血亲）。2、母孕情况查：有否酒精中毒史，早期妊娠时有否患风疹等病毒感染，有先天兆流产、习惯性流产。有否患重病经化学药物治疗或大手术、子宫接触放射线、以及糖尿病，甲状腺功能亢进、妊娠毒血症，子宫出血、羊水过多。3、儿童出生

3、时异常情况包括：①早产（不到37周）；②过期产（超过42周）；③异常胎产式（滞产、引产、器械产、剖腹产）；④小样儿（足月出生体重不足2.5千克）；⑤新生儿窒息；⑥重症新生儿黄疸。4、儿童发育及病史包括：①严重营养不良；②有否中毒史；③是否患过脑疾病；④是否盲、聋。5、外型观察：①躯体是否成比例；②头围；大头、小头；③脸部：a、眼睛是否正常，眼距是否过宽；b、鼻梁是否塌陷；c、嘴形是否正常，舌有否常伸口外，有否自流口水；d、牙冠有否变形；e、耳朵有否异样。6、语言缺陷情况：①吐音是否清晰；②有否口吃；③能否说长句。7、自理能力：①大小便控制情况；②自己能否穿脱衣服；③进食情况。8

4、、个性：①是否易冲动或情绪变化无常；②是否特别固执、个人欲求不分场合、时间；③对外界反映迟钝。9、交往能力：与同龄儿童是否合群。21学生情况调查表姓名性别出生年月家庭住址家庭成员父亲身份证号工作单位母亲身份证号工作单位学生身体状况学生认知情况教师评价教师签名家长签名21送教上门计划表（可复制）学生姓名学科执教者教学时间教学内容：第次第次教学内容：第次教学内容：第次教学内容第次教学内容：第次教学内容：第次教学内容：第次教学内容：第次教学内容：第次教学内容：第次21送教上门教案学科家长签名教学目标：教学重点：教学过程：教师评价：21送教上门总结学生姓名执教者1：2：1教师总结2教师

5、总结教研组评估：21送教上门教学照片第次教学内容时间执教者贴教学照片第次教学内容时间执教者贴教学照片21学校“送教上门”儿童评估表　　　学生姓名：　　　送教教师：21学校“送教上门”儿童评估表儿童姓名：评估者：领域项目指导语器具及情景分值评分依据评估计分初次中期末期运动能力1翻身儿童仰卧位，从一侧逗引其翻身彩色玩具或带响玩具、垫子3能自己连续翻身2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助2坐请看着我坐好床、椅子、垫子3自己独立坐好并保持2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助3爬请你爬过来！（老师爬行示范）垫子3独立用双手、双膝支撑爬行2需要小部分帮助1需要大部分帮助

6、0完全依赖帮助4站来，站起来！椅子、垫子3从坐位、跪位（半跪位）或手扶双杠自己能站起2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助5步行扶着走过来。把小车推过来。自己走过来。有扶手的楼梯小助行车3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助6上下台阶咱们一起上楼，再下楼！有扶手的楼梯3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助7跑请你向老师这边跑过来宽敞场地3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0不能完成8伸手取物请你伸出手，把玩具拿过来玩具3能独立伸手将玩具拿过来2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助9捏取请你把积木拿过来米花、糖果、积木3独

7、立完成2大部分能1小部分能211.0不能完成10拧盖你能把瓶盖拧开吗？你能把瓶盖盖好吗？有盖的大小瓶子3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成11系扣子请你系上扣子大衣、外衣、衬衫3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成12穿珠子用线把珠子穿起来穿珠子玩具3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成13折纸你能像老师这样折纸吗？纸3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成本领域合计分：感知能力1注视物体那是什么？那是谁？物体、人3能注视人2能注视物3秒以上1能看，不能保持注视0不能完成2追视移动物