东莞市工伤康复申请表

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1、东莞市工伤康复申请表工伤康复流水号：申请人申请人与工伤职工关系申请康复机构虎门工伤康复中心□桥头工伤康复中心□省工伤康复中心□工伤职工资料所属镇区工伤认定流水号旧伤复发原工伤流水号姓名性别年龄参保情况是　/　否身份证号联系电话工作单位单位联系电话单位地址邮政编码受伤时间（职业病诊断时间）康复记录首次□再次□伤情（职业病）诊断受伤害及住院治疗情况协议医疗机构或康复机构意见（盖章）　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日申请工伤康复提交材料清单提交的材料为原件的复印件，用A4纸复印，原件备查1、工伤职工身份证7、康复效果评估的相关

2、资料2、工伤认定书8、3、其他申请人证明材料（　　）页9、4、诊断证明（　　）页10、5、相关检查报告（　　）页11、6、其他病历资料或出院小结（　　）页12、以上材料为原件复印共：　　项　　页材料提交人：收件人：年　　月　　日用人单位意见（单位盖章）　　　　　　　年　　月　　日工伤职工或亲属签名确认签名：年　　月　　日社保机构意见经办人：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日劳动能力鉴定委员会意见经办人：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日填表说明1、此表为已认定为工伤的职工专用，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请

3、人与工伤职工关系一栏，可根据实际情况在如下几种情况中选择：　（1）单位；（2）职工本人；（3）工伤职工亲属。3、申请康复机构一栏，由申请人选择社会保险协议康复机构，并在选定的康复机构名字后面的方框上打“√”符号标志。4、工伤职工资料一栏，“所属镇区”为职工所在工作单位的参保镇区；“旧伤复发原工伤流水号”属于旧伤复发的必须填写上原工伤流水号，否则在空格上划横线；“参保情况”分参保和非参保两情况，属参保的在“是”上打“√”符号标志、非参保的在“否”上打“√”符号标志；“受伤时间（职业病诊断时间）”和“伤情（职业病）诊断”是职业病的

4、在“受伤时间”和“伤情”上划横线，反之在“职业病诊断时间”和“职业病”上划横线；“康复记录”是第一次申请工伤康复的，在“首次”后的方框上打“√”符号标志，反之在“再次”后的方框上打“√”符号标志。5、受伤害及住院治疗情况一栏，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度，及目前医院对伤者治疗和诊断的结论；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、协议医疗机构或康复机构意见一栏，由所在治疗的医疗机构填写。医疗机构或康复机构拒绝加意见的，提供相关诊疗资料。7、申请工伤康复提交材料清

5、单一栏，由申请人提供，提交的材料为复印件，原件备查。由申请人按照所提交的材料，如实地在相应材料名字前的方框上打“√”符号标志。8、用人单位意见一栏，申请人是伤者本人或伤者亲属，单位签署是否同意申请工伤康复，并加盖公章。伤者或伤者亲属同意申请的，单位不同意的，此栏无须填写。9、工伤职工或亲属签名确认一栏，写明以上所填情况是否真实。